Sahos : révision des critères diagnostiques

"Un retour aux fondamentaux" : c’est ainsi que le Pr Wojciech Trzepizur, du service de pneumologie-allergologie du CHU d’Angers, résume l’esprit des futures recommandations sur le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos) de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Un premier volet, consacré aux définitions, au dépistage et au diagnostic a été dévoilé en avant-première au Congrès de pneumologie de langue française (CPLF). Encore en cours de rédaction, le texte amorce un tournant majeur : la place de l’indice apnée-hypopnée (IAH) y est clairement revue à la baisse.

Selon les précédentes recommandations, publiées en 2010, le Sahos se définissait de deux façons possibles : soit par un IAH supérieur à 5 en présence de symptômes (somnolence diurne, fatigue, réveils avec suffocation, ronflements, etc.), soit par un IAH supérieur à 15. Dans ce dernier cas, c’est-à-dire en l’absence de symptômes, les experts préfèrent désormais ne plus évoquer de Sahos mais des anomalies respiratoires obstructives du sommeil (Aros).

IAH et symptômes cliniques

La nuance est de taille : "Le simple fait d’avoir un IAH élevé, ce qui est très fréquent en population générale, ne constitue pas une maladie, explique Wojciech Trzepizur. Plusieurs études montrent que le niveau d’IAH n’affecte pas forcément le pronostic, notamment quant au risque cardiovasculaire. Les Aros constituent un simple constat polysomnographique, qui ne devrait pas être porté très souvent, puisqu’il s’agit de ne proposer d’enregistrement qu’aux sujets symptomatiques. D’un point de vue pratique, cette appellation devrait donc être peu utilisée, en dehors de la recherche clinique. "

Selon ces recommandations, le Sahos ne se définira désormais que d’une seule manière, à savoir la présence de symptômes cliniques et d’un IAH supérieur à 5 chez les sujets âgés de 18 à 65 ans, mais supérieur à 15 chez les plus de 65 ans. Ce dernier seuil constitue une autre nouveauté des recommandations, qui vise à mieux tenir compte de la hausse de l’IAH chez les personnes âgées.

Quant aux symptômes cliniques, les experts en proposent trois catégories principales : ceux directement liés à l’obstruction (ronflements, pauses respiratoires constatées, suffocations), ceux ayant trait au sommeil (sommeil non récupérateur, somnolence diurne excessive, insomnie), ceux de type mixte (nycturie, céphalées matinales, suées nocturnes). Un Sahos sera donc diagnostiqué, outre l’IAH, en présence de symptômes d’au moins deux de ces trois catégories, associés à "une détresse ou un handicap cliniquement significatif", tels que fatigue et troubles cognitifs.

L’IAH ne définira plus la sévérité

Si l’IAH voit son rôle amoindri lors du diagnostic, il ne servira désormais plus à évaluer la sévérité d’un Sahos. Jusqu’alors, celle-ci était estimée soit par l’IAH (léger entre 5 et 15, modéré entre 15 et 30 et sévère au-dessus de 30), soit par l’ampleur des symptômes – le critère le plus élevé étant celui retenu pour définir la sévérité du Sahos. Désormais, seuls les symptômes cliniques seront utilisés.

Selon Wojciech Trzepizur, "les cuts-off d’IAH ont été mis en place dans les années 1980, de manière arbitraire. Pourtant, leur utilité clinique n’a pas été confirmée. Ils ne permettent ni de savoir quels patients vont bénéficier le plus du traitement, ni lesquels sont les plus à risque de complications. Finalement, l’IAH ne répond à aucun des critères qu’on attendrait d’un marqueur de sévérité".

Jusqu’alors, "les médecins se réfugiaient un peu trop souvent derrière l’IAH pour déterminer quel patient traiter ou ne pas traiter. Cela ne simplifiera peut-être pas l’examen mais cela renforcera la nécessité de bien prendre en charge ces patients, d’écarter d’autres pathologies, telles que les dettes de sommeil, les causes médicamenteuses ou psychiatriques".

Pas de dépistage, hormis dans quelques situations

Y a-t-il lieu de proposer un dépistage en population générale ? Rien de moins certain, au vu de la prévalence élevée des apnées-hypopnées du sommeil. Selon une étude suisse publiée en 2015, 83,8 % des hommes et 60,8 % des femmes présenteraient un IAH supérieur à 5 en population générale, et respectivement 49,7 % et 23,4 % auraient un IAH supérieur à 15(1).

En l’absence de symptômes évocateurs du Sahos, les experts ne proposent d’envisager d’examen du sommeil, à savoir la polygraphie ventilatoire en première intention (éventuellement complétée par une polysomnographie), que dans certaines populations spécifiques. Parmi elles, les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ceux présentant une hypertension artérielle non contrôlée ou "non dipper" (sans diminution nocturne de la pression artérielle) ou bien lors des grossesses à risque de complications, ainsi qu’en situation périopératoire.

Pour les autres populations, les études se montrent peu concluantes sur l’intérêt de la ventilation à pression positive continue (PPC), en l’absence de symptômes de Sahos. Et ce même chez les patients ayant des maladies cardiovasculaires, tels qu’insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque ou en post-AVC : "Depuis les années 2010, des essais randomisés de très bonne qualité ont montré que la PPC ne modifiait pas le pronostic de ces patients, rappelle Wojciech Trzepizur. Il ne sert à rien d’imposer une machine très contraignante à un patient qui n’en retire pas un bénéfice symptomatique, uniquement pour une prévention cardiovasculaire très hypothétique."

Des prescriptions en forte hausse

Par leurs recommandations, les experts du Sahos espèrent "inciter à limiter le nombre d’enregistrements, qui atteint presque 1 million par an. Ce chiffre est totalement aberrant : il signifie que certains médecins n’attachent pas suffisamment d’importance aux symptômes, et ont l’enregistrement trop facile !", explique Wojciech Trzepizur.

Également présentée au CPLF, une analyse des données de l’Assurance maladie révèle une explosion des prescriptions de PPC en France. Depuis 2014, elles connaissent une hausse moyenne de 15 % par an, tandis que les prescriptions initiales augmentent de 8 % par an. En 2024, le remboursement a dépassé le seuil de 1 milliard d’euros. Outre le vieillissement de la population et la progression de l’obésité, cette hausse s’explique par l’élargissement en 2018 de la prescription à tout médecin ayant suivi une formation. Les données de l’Assurance maladie révèlent ainsi une part croissante des généralistes et des cardiologues dans la prescription de la PPC, au détriment des pneumologues.

(1). Heinzer R, et al. Lancet Respiratory Medicine, 12 février 2015.