"La caisse me réclame plus de 40.000 euros" : le combat d'un psychiatre pour des prescriptions basées sur les preuves

Des jours que le Dr Michaël Sikorav, psychiatre à Changé, près de Laval (Mayenne), travaille à perte. La CPAM de Laval, qui lui réclame plus de 17 000 euros d'indus, "a décidé de me prélever directement l'argent sur les consultations, rapporte-t-il. Je n'ai pas été prévenu, et je ne sais pas combien ils vont prélever."

Le bras de fer dure depuis près de quatre ans. Pour le jeune spécialiste, les ennuis commencent peu de temps après son installation en libéral, en secteur 1, en juin 2022. Défenseur d'une psychiatrie anglo-saxonne fondée sur les preuves, et pourfendeur d'une psychiatrie "à la française" qui a "vingt ans de retard" en matière de pharmacologie – "un euphémisme" –, Michaël Sikorav n'hésite pas à prescrire certaines molécules hors AMM : "La metformine pour la prise de poids sous psychotropes, Pramipexole dans la dépression, la clonidine dans le TDAH, le topiramate dans les addictions…", énumère-t-il. 

Une pratique qui n'a rien d'extraordinaire, souligne-t-il : d'après un rapport de l'Académie de médecine daté de 2018, la psychiatrie est l'une des spécialités où les prescriptions hors AMM sont les plus fréquentes. Notamment à l'hôpital : une étude menée en 2013 dans un centre hospitalier public relève un taux de prescription hors AMM de 43.5%. "Quand j'ai pris le relais de mon confrère, j'ai prescrit comme je prescrivais à l'hôpital avant, ça n'avait jamais posé de souci quand j'étais interne", insiste Michaël Sikorav.

Je ne gagne rien en prescrivant hors AMM moi, je n'ai pas de liens d'intérêts

Mais ses patients, eux, "commencent à avoir des problèmes" : pointant le caractère dangereux de ces prescriptions, certains pharmaciens refusent de délivrer les médicaments. D'autres, comprend le psychiatre, redoutent d'avoir à rendre des comptes auprès de l'Assurance maladie. Car ces prescriptions hors AMM ne sont pas mentionnées comme telle sur l'ordonnance - et c'est là tout le problème, reconnaît Michaël Sikorav. "J'ai des patients qui ne peuvent pas payer, se justifie le psychiatre. Ceux qui sont sous curatelle. Ou schizophrènes… déjà pour qu'ils prennent les médicaments, c'est compliqué alors si vous commencez à leur demander de se pointer avec de l'argent à la pharmacie, c'est même pas la peine !", lance-t-il. "Je ne gagne rien en prescrivant hors AMM moi, je n'ai pas de liens d'intérêts", insiste le médecin.

Pour débloquer la situation, le psychiatre décide de joindre à ses ordonnances le courrier d'un psychiatre PU-PH expliquant le bien-fondé de ses prescriptions hors AMM, tout en essayant de contacter le service médical pour sécuriser le remboursement de ses patients. En vain. Campant sur leurs positions, les pharmaciens finissent par alerter la CPAM ainsi que l'Ordre des médecins. Convoqué par ses pairs, Michaël Sikorav brandit "200 à 300" études internationales validant la pertinence de ses prescriptions. Le jeune psychiatre met en effet un point d'honneur à continuer à se former, accumulant 2000 crédits CME*. "Je ne fais que ça", assure-t-il, déplorant que la formation médicale continue ne soit obligatoire en France. Le CDOM de Mayenne tente alors une médiation, mais la CPAM décline l'invitation. 

La situation s'envenime à la suite d'un article publié par Egora le 8 mai 2024, dans lequel Michaël Sikorav relate son parcours chaotique, parle librement de son trouble bipolaire, fustige le "retard" de la psychiatrie française et évoque ses démêlés avec la caisse. "Tout seul, je m'en sortais pas, il fallait que je médiatise", se souvient-il. "Je dis des trucs qui dérangent… je pense qu'il y a pas mal de gens qui préfèrent que je me taise", confesse-t-il.

Un nombre d'acte journalier "très atypique"

C'est en voyant débarquer "5 ou 6 patients en pleurs au cabinet" que le psychiatre comprend qu'il fait l'objet d'un contrôle du service médical. "Convoqués" sans bien comprendre pourquoi, ces derniers auraient subi un véritable "interrogatoire", dénonce le médecin. La CPAM 53 lui reproche en effet un "nombre d'actes journalier très atypique" : aidé de son assistant médical, ancien infirmier en psychiatrie, le médecin réalise "trois fois plus d'actes" que le référentiel régional, souvent "plus de 40 actes par jour", et "jusqu'à 87 actes par jour", peut-on lire dans un document rédigé par le service médical et consulté par Egora. "On a bossé comme des dingues", se défend le médecin. Entre son cabinet et la clinique où il a continué d'exercer jusqu'en mai 2024, ses journées s'étalent de "6 heures à 23 heures", décrit-il. Dans ce désert médical, une grande partie de sa patientèle vient de l'hôpital public, avec des traitements hors AMM en cours qu'il ne conçoit pas d'interrompre – continuité des soins oblige.

Outre le non-respect des conditions réglementaires de prescription, la CPAM accuse le psychiatre de "complicité d'exercice illégal de la médecine" : son assistant se verrait "volontairement confier des actes médicaux pouvant être accomplis en dehors de toute intervention du Dr Sikorav". Sur les 51 patients entendus par le service médical, 9 "auraient été vus une fois uniquement" par ce dernier, chargent les médecins-conseils. L'accusation, qui pousse l'assistant du psychiatre à s'arrêter durant plusieurs mois, sera finalement retirée. Mais entre-temps, "ce sont des milliers de consultations que nous avons dû annuler", souligne le médecin. 

En juin 2024, un mois après la parution de l'article sur Egora, le service médical, qui a entrepris "une veille pluri-hebdomadaire" des publications du psychiatre (sur son blog, sur Youtube, sur Substack), adresse un signalement à l'Ordre des médecins pour "état pathologique rendant dangereuse la pratique de la médecine" : "compte-tenu de la multiplicité et de la teneur des propos de ses publications", la "stabilité" du psychiatre est "mise en doute", alerte-t-il.

De nouveau convoqué devant l'Ordre, Michaël Sikorav se soumet à deux expertises -l'une psychiatrique, l'autre professionnelle- dont les conclusions lui sont largement favorables. "Le docteur Sikorav présente un trouble bipolaire de type 2 avec une saisonnalité instable, actuellement équilibré sous traitement. Ce qui lui est reproché est essentiellement lié à la sensitivité de sa personnalité, laquelle n'entraîne pas d'altération du jugement. Ainsi, les troubles que présente le docteur Michael Sikorav ne sont pas actuellement de nature à rendre dangereux l'exercice de la profession", écrivent les experts psychiatres mandatés pour évaluer son état. De leur côté, les experts amenés à juger sa pratique saluent un médecin "impliqué dans son travail, attentif aux soins prodigués", animé par une "volonté de maintenir ses connaissances à jour". Des "connaissances en psychopharmacologie" que le jeune spécialiste pourrait d'ailleurs mettre à profit dans un centre expert, peut-on lire dans le rapport d'expertise.

Au total, j'en suis à -70 000 euros

Par deux décisions en date du 8 octobre 2024 et du 13 mars 2025, l'Ordre juge que le Dr Sikorav dispose des capacités nécessaires pour exercer la médecine. Mais si la procédure ordinale tombe, la procédure conventionnelle, elle, se poursuit : le 21 janvier 2025, le psychiatre est informé qu'il fait l'objet d'une procédure de recouvrement d'indus et d'une procédure de pénalités financières. Au total, la CPAM lui réclame plus de 40 000 euros. Une somme qui s'ajoute au manque à gagner des consultations non effectuées et aux frais d'avocat ("400 euros de l'heure"), détaille le psychiatre, éprouvé par ce combat, qu’il a mené tout en faisant face aux graves problèmes de santé de son deuxième fils. Michaël Sikorav évoque les soirées passées à "numériser une par une 164 pages" de comptes-rendus à destination du service médical, alors que le nouveau-né est hospitalisé en réanimation après avoir subi une chirurgie "à cœur ouvert".

Une cagnotte Leetchi ouverte 

Au terme de la procédure, le 2 septembre 2025, l'indu est finalement réduit à 17 032 euros. Outre les prescriptions hors AMM indument remboursées (pour 2106 euros), la caisse lui réclame 13 453 euros d'indus pour non-respect de la CCAM, 7360 euros pour méconnaissance de la NGAP et 1147 euros pour "facturation de deux actes cliniques le même jour". Pointant une procédure "irrégulièrement menée" et des "griefs non fondés", son avocate, Me Cornelie Durrrleman, a déposé le 29 octobre dernier un recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Laval. Mais ce recours n'est pas "suspensif", déplore Michael Sikorav. 

Désormais acculé sur le plan financier, le médecin s'est résolu à ouvrir une cagnotte Leetchi. "Au total, j'en suis à -70 000 euros", calcule-t-il. Alors que les charges continuent de tomber (2600 euros de prélèvement Carmf, 2000 euros de charges pour la SCM…), la CPAM de Laval ne lui verse plus que "15 à 30 euros par jour". C'est sa femme, psychiatre en clinique, qui renfloue son compte en attendant que la caisse cesse ces retenus. En réponse à une lettre de son avocate, la caisse lui a indiqué vendredi 3 avril que le reversement des sommes serait "effectif dans les jours à venir". Mais ce mercredi 8 avril, le psychiatre n'avait toujours "pas reçu un centime". "Derrière le discours sur la 'santé mentale grande cause nationale', les actes des tutelles de santé ne mentent pas", lâche-il. Déterminé à dénoncer les failles du système, des "autorités aveugles et sourdes" aux "absurdités administratives", en passant par les pénuries de psychotropes et les "conflits d'intérêts", le psychiatre publie le 16 avril "Blouse blanche, idées noires" aux Editions DBS.

Sollicitée par Egora, l'Assurance maladie n'avait pas encore donné suite à l'heure où nous écrivons ces lignes. 

*Continuing medical education