Grands brûlés : les défis de la reconstruction cutanée

"La brûlure est un sujet dont on parle en général très peu. Il suffit d’un évènement pour que cette spécialité revienne sur le devant de la scène", constate le Pr Eric Bey, chef du service de chirurgie plastique à l’hôpital national d’instruction des armées Percy (Clamart, Hauts-de-Seine). Cet évènement, c’est l’incendie du bar Le Constellation, à Crans-Montana, qui a fait 41 morts et 115 blessés graves, au cours de la nuit du Nouvel An. Pour ces derniers, c’est un long parcours médical, au physique comme au mental, qui s’annonce.

Chez les grands brûlés, la prise en charge repose sur l’autogreffe de peau. Contrairement à d’autres organes, il demeure impossible, pour la peau, de recourir à des donneurs : "les kératinocytes sont les cellules humaines les plus immunogènes. Il est impossible de greffer d’un donneur vers un receveur, même si l’on faisait tous les efforts pour essayer de les apparier d’un point de vue immunologique", explique le Pr Sébastien Banzet, directeur adjoint du Centre de transfusion sanguine des armées (CTSA, Clamart).

Selon le "gold standard", "il s’agit d’abord de parer les tissus morts, nécrosés, et de les remplacer par des greffes de peau du patient", rappelle Eric Bey. Cette démarche s’avère compliquée chez les très grands brûlés, au corps touché à plus de 60%, chez lesquels le chirurgien peut se trouver, faute de surface indemne suffisante, en déficit de site donneur. "Plusieurs techniques ont été élaborées, notamment l’expansion des greffes autologues, par un facteur de 2 à 3, et pour les grands brûlés, des greffes grandement expansées, par un facteur allant jusqu’à 9", explique Eric Bey.

La difficile jonction entre derme et épiderme

Face aux cas les plus critiques, d’autres techniques sont en cours d’exploration, dont la thérapie cellulaire reposant sur la culture d’épiderme autologue. Celui-ci est prélevé sur le patient, puis amplifié en culture, avant d’être greffé sur la zone affectée. Selon Eric Bey, cette "technique d’exception" n’est à ce jour pratiquée que dans quelques centres -notamment, pour la France, au CHU de Lyon. Surtout, elle ne concerne que l’épiderme, couche superficielle de la peau.

Quant au derme, il relève d’une toute autre difficulté. Vers la fin des années 1990, de premiers substituts de dermes, notamment à base de collagènes bovins, ont vu le jour. Toutefois, cette technique demeure peu compatible avec les greffes issues de cultures d’épiderme. "On parvient à reconstituer les deux feuillets [derme et épiderme], mais il est difficile de les assembler, en raison de la membrane basale à leur jonction", explique Eric Bey.

"Alors que l’épiderme consiste de manière quasi-exclusive en cellules, le derme contient aussi beaucoup de matrice extracellulaire", ajoute Sébastien Banzet. "Il comporte des protéines et des collagènes de divers types, dont l’organisation lui confère ses diverses propriétés, mécaniques, mais aussi sa capacité à accueillir le lit vasculaire. C’est une structure très compliquée à reproduire. Et si l’on veut obtenir une peau pleinement fonctionnelle, il faut tout d’abord une parfaite adhésion entre derme et épiderme, et c’est là une des grandes difficultés que rencontre l’ingénierie tissulaire".

Le plasma coagulé bientôt à l’étude ?

Avec ses collègues, Sébastien Banzet a développé une nouvelle approche, avec une matrice de plasma coagulé en guise de jonction dermo-épidermique. "Cette technique présente de nombreux intérêts, notamment par le fait que le plasma comporte des facteurs de croissance qui peuvent stimuler l’angiogenèse, la cicatrisation, le développement et la maturation de l’épiderme", explique-t-il. L’équipe du CTSA est en pourparlers avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en vue d’un premier essai chez l’homme. Menée sur "moins de dix" patients, cette étude visera à évaluer la sécurité du produit sur de petites zones greffées.

Si la recherche avance en vue d’une meilleure reconstruction cutanée, il ne s’agit, à ce jour, que de rétablir la fonction barrière de la peau. Avec les cultures d’épiderme, il demeure impossible de recréer les structures qui le caractérisent, tels que les poils et les glandes sudoripares. "A terme, peut-être verra-t-on émerger des stratégies d’ingénierie tissulaire reposant sur la bio-impression, avec des imprimantes 3D adaptées au biologique, recréant un derme et un épiderme avec les bonnes cellules au bon endroit", espère Sébastien Banzet. Des études sont déjà en cours à ce sujet : en 2021, une première plateforme française de bio-impression 3D a été inaugurée à l’hôpital de la Conception (Marseille).