Asthme, BPCO : vers une prescription plus verte ?

En 2023, le Shift Project, think tank œuvrant pour la décarbonation de l’économie française, estimait à plus de 8 % la part des émissions françaises de gaz à effet de serre liées au secteur de la santé. Face à la menace climatique, la médecine est donc aussi appelée à opérer sa mue écologique.

En pneumologie, l’impact des aérosols-doseurs, utilisés dans le traitement de l’asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), est particulièrement élevé. Au niveau mondial, ces dispositifs seraient responsables de 3 % des émissions du secteur de la santé, soit 0,03 % des émissions totales d’origine humaine, rappelle le Pr Nicolas Roche, chef du service de pneumologie de l’hôpital Cochin (Paris) [1].

Si, comme tout médicament, l’empreinte carbone de ces dispositifs inclut chaque étape du cycle de vie, de la production jusqu’au déchet, elle demeure très majoritairement liée à la présence de gaz propulseurs de type hydrofluorocarbures (HFC). Le plus utilisé d’entre eux, le HFA-134a, présente ainsi un potentiel de réchauffement global (PRG) 1 300 fois plus élevé que le dioxyde de carbone. Quant au HFA-227ea, présent dans certains produits, son PRG est de 3 350.

Nouveaux gaz propulseurs, substitution par d’autres dispositifs

Face à cette part de 0,03 % des émissions mondiales, "on peut avoir l’impression qu’il s’agit d’une fraction de fraction de fraction. Mais ce sont en réalité des chiffres énormes", estime le Dr Olivier Brun, pneumologue libéral à Perpignan (Pyrénées-Orientales), par ailleurs co-responsable de la mission Climat et pollution de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). D’autant qu’il s’agit d’"un fruit facile à cueillir sur l’arbre des solutions face au défi climatique" et que les solutions ne manquent pas.

Consciente de la demande sociétale, l’industrie s’oriente vers des gaz propulseurs moins climaticides, dont le HFA-152a (PRG de 138) et le HFO-1234ze (PRG inférieur à 1), avec de premiers produits mis sur le marché en décembre 2025, d’autres prochainement commercialisés. Autre option, la substitution par des dispositifs moins émetteurs, car sans gaz propulseur, dont ceux à poudre sèche et, plus rarement utilisés, les nébuliseurs et les brumisats (ou inhalateurs soft mist).

La substitution fait débat parmi les pneumologues, communauté médicale qui, en raison des liens étroits entre pollution et santé respiratoire, semble souvent en pointe sur les sujets environnementaux. Pour Olivier Brun, l’heure est à l’"écoprescription", qu’il définit comme "une prescription pertinente qui, à efficacité et sécurité égales, a l’impact environnemental le plus faible".

Pour le médecin comme pour son patient, les termes "efficacité" et "sécurité" demeurent cruciaux. Malgré la multiplication des dispositifs au cours des dernières décennies, un tiers des patients en font une mauvaise utilisation (2). Selon plusieurs travaux, une utilisation inadéquate engendre non seulement une mauvaise application du produit mais aussi un risque accru d’hospitalisation et d’admission aux urgences (3).

Les exacerbations, mauvaises pour le climat

Or, le coût carbone d’un séjour à l’hôpital, lieu fortement émetteur, s’avère très supérieur à celui des inhalateurs. Ainsi, l’empreinte carbone de la prise en charge d’un patient atteint de BPCO est sept fois plus élevée lorsqu’il présente plus de deux exacerbations sévères par an que s’il n’en subit pas (4).

"L’hospitalisation elle-même pèse bien plus, en termes d’émissions, que les inhalateurs. En contrôlant mieux nos patients, en leur évitant des exacerbations sévères et des séjours à l’hôpital, nous aurons déjà un impact majeur. Mais il faut le faire avec l’inhalateur le plus écorespectueux possible", estime le Pr Nicolas Roche, qui se dit opposé au "switch abrupt" imposé au patient.

"Il ne faut pas culpabiliser les patients, qui ont peut-être mis plusieurs années à trouver le bon traitement. Toutefois, dans 80 % des cas, le switch est assez indolore et plutôt facile à effectuer", tempère Olivier Brun. Selon une enquête internationale visant à déterminer les principales préoccupations vis-à-vis des traitements, l’impact environnemental arrive, de manière logique, loin derrière l’efficacité et la sécurité – davantage chez les médecins que chez les patients (5).

"La plupart du temps, les patients n’y pensent même pas, mais certains comprennent bien quand on leur en parle, ajoute le pneumologue perpignanais. J’ai tendance à prescrire plutôt des dispositifs à poudre, en expliquant que c’est un peu meilleur sur le plan environnemental. Mais ce ne sont pas les patients qui mettent le sujet sur la table. Quant aux médecins, on ne peut pas dire que nous soyons une profession très éco-anxieuse !", constate-t-il. Au-delà d’éventuels changements de traitement, le débat sur les aérosols-doseurs peut donc avoir une autre vertu : sensibiliser médecins et patients aux enjeux climatiques.

Autre point d’amélioration, le gaspillage, par des traitements inutiles prescrits à des patients diagnostiqués à tort comme asthmatiques. Lors d’une récente étude canadienne, 30 % des patients diagnostiqués asthmatiques ne l’étaient pas après réévaluation, mais 80 % d’entre eux prenaient tout de même des traitements (6). S’y ajoutent les diverses pertes de produit, qu’elles soient liées au surstock par les patients, à une mauvaise utilisation ainsi qu’à l’armement du spray. Seul 54 % du produit contenu dans un aérosol-doseur atteint les voies respiratoires, contre 53 % pour les dispositifs à poudre et 8 % pour les nébuliseurs (7).

1. Emeryk AW, et al. Advances in Respiratory Medicine, 1^er septembre 2021.
2. Sanchis J, et al. Chest, 7 avril 2016.
3. Melani AS, et al. Respiratory Medicine, 2 mars 2011.
4. Bell J, et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 19 mai 2024.
5. Lough G, et al. Chest, 2 juillet 2024.
6. Aaron SD, et al. JAMA, 17 janvier 2017.
7. Toh MR, et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 29 septembre.