SAOS : de nombreux phénotypes

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une maladie très hétérogène, a souligné le Pr Frédéric Gagnadoux (CHU d’Angers). Or, les recommandations restent fondées sur l’indice d’apnées-hypopnées (IAH), associé au risque d’accidents en rapport avec une somnolence diurne, et aux comorbidités cardiovasculaires. Les pneumologues tentent malgré tout aujourd’hui de développer une médecine personnalisée en phénotypant les patients sur d’autres critères que l’IAH. Ce qui est d’autant plus important que de nouveaux moyens thérapeutiques (médicaments, stimulation du nerf hypoglosse) s’ajoutent à la ventilation en Pression Positive Continue (PPC) et aux orthèses mandibulaires. La Cohorte sommeil des Pays de la Loire a mis en évidence après analyse statistique de 13 symptômes ou comorbidités chez 5 983 patients, avec un IAH ≥ 15, cinq clusters de malades apnéiques. L’Observatoire sommeil de la Fédération de pneumologie (OSFP), en a identifié six sur 18 263 patients. Enfin, une analyse de 17 études, ayant pris en compte 108 000 patients, a retenu quatre phénotypes principaux de SAOS : SAOS typique avec somnolence, SAOS féminin avec insomnie, dépression et relation assez forte avec l’hypertension artérielle et les comorbidités métaboliques, SAOS des sujets âgés avec comorbidités, et SAOS des sujets jeunes avec des symptômes respiratoires essentiellement nocturnes et peu de gêne de jour*. Le phénotypage permet de mieux apprécier l’évolution sous traitement.  L’analyse de la cohorte sommeil des Pays de la Loire suggère ainsi que la réponse à la PPC est meilleure dans les SAOS typiques, moins bonne dans les SAOS féminins, des sujets jeunes, et surtout des SAOS avec comorbidités. D’autres cohortes ont révélé que les patients très somnolents ont un pronostic cardiovasculaire aggravé.   Une prise en charge élargie Le traitement sera adapté au profil du patient : mesures d’hygiène de vie chez les obèses, thérapie cognitivo-comportementale en cas de SAOS avec insomnie qui augmente les risques de non observance de la PPC, traitement adjuvant médicamenteux avec le pitolisant, demain le solriamfétol, en cas de somnolence résiduelle. Dans les années qui viennent, il est probable que l’on s’intéressera davantage à la charge hypoxique (taux de désaturation en oxygène associé aux événements respiratoires), ainsi qu’à la durée des événements respiratoires (car il semble que paradoxalement plus ils sont courts, plus le pronostic est mauvais peut-être en raison d’une activation sympathique plus forte), à la survenue de SAOS en sommeil paradoxal. Une autre source d’informations sera aussi certainement mise à contribution pour personnaliser la prise en charge : les relevés du monitoring à domicile sous PPC. Ces derniers fournissent, en effet, des renseignements très intéressants comme l’association du SAOS à un syndrome d’apnées central, une inobservance des patients (20-25 % des cas), une mauvaise utilisation de l’appareil après par exemple changement de masque, a expliqué le Pr Jean-Louis Pépin (CHU de Grenoble).