Mal payés, épuisés, trop exposés : les gynécologues désertent les maternités

1000 euros, en bons d'achat, pour toute femme qui accouchera dans la maternité de la commune en 2026 : c'est l'idée qu'a trouvé le maire de Saint-Amand-Montrond (Cher) pour soutenir l'activité de l'établissement, passée sous la barre fatidique des 300 naissances annuelles. A l'heure du "réarmement démographique", le maintien du maillage territorial des maternités est devenu un enjeu politique, qui s'est traduit par le vote à l'Assemblée nationale, en mai 2025, d'un moratoire de 3 ans sur les fermetures d'établissement (1). Mais la chute de la natalité française (2) n'est pas seule en cause. "Si les maternités ferment, c'est d'abord parce qu'il manque la ressource première : les gynécologues-obstétriciens", pointait en octobre dernier, au congrès de la CSMF, Sébastien Proto, président exécutif du groupe Elsan qui détient 25 maternités.

Il y a cinq ans, la maternité de l'hôpital privé dans lequel exerce Juliette (3) a bien failli mettre la clé sous la porte. "Quand je suis arrivée en 2016, on était 5 obstétriciens libéraux. C'était déjà très très dur, on était appelés toutes les nuits, se remémore la praticienne. Avec les départs à la retraite etc., à un moment, on est tombés à 2.5 ETP, c'était ingérable." La gynécologue enchaîne alors les gardes – jusqu'à 11 par mois – tout en poursuivant en parallèle son activité de consultations et de chirurgie. "On a dit que ce n'était plus possible : soit on fermait la maternité, soit on nous salariait sur la partie accouchement." 

Un système hybride est alors mis en place : pour les accouchements, les spécialistes ne sont plus rémunérés à l'acte, mais sur la base d'un forfait garde, sans majoration de nuit ou de week-end. "ça a baissé notre rémunération, forcément, confie la gynécologue. S'il n'y a pas d'accouchement, on est gagnant ; s'il y a plein d'accouchements, on est perdants… Mais nous, on y voit des avantages, surtout en termes de qualité de vie." Désormais, ce sont les sages-femmes qui gèrent l'accouchement, et les obstétriciens ne sont appelés que sur les cas qui nécessitent une médicalisation. "ça a diminué de moitié nos interventions, rapporte Juliette. Maintenant on est 4 : ça reste dur car on est souvent sollicités, mais pas toutes les nuits comme avant. Il en allait de la survie de la maternité." 

Autre changement majeur : la responsabilité de l'accouchement est désormais assumée par l'établissement, qui prend en charge la RCP (4) des libéraux. Et pour les gynécologues-obstétriciens qui pratiquent des accouchements, c'est un avantage non négligeable car la note est particulièrement salée : de 30 à 40 000 euros par an. Depuis l'affaire Perruche (5), la spécialité est considérée comme l'une des plus à risque. "Dans le domaine de la périnatalité, les risques vitaux sont au moins multipliés par deux, puisque la prise en charge concerne à la fois la mère et l’enfant ou les enfants qu’elle porte", souligne la Société française de médecine périnatale (SFMP) dans rapport de novembre 2024. Au regard de "l'importance des séquelles sur le nouveau-né", "un sinistre en obstétrique est 4.5 fois plus lourd qu'un sinistre en chirurgie", confirme l'assureur Relyens, dans son Panorama des risques 2024. En cas d'"accident à la naissance", le risque est de "faire naître un enfant handicapé", explique le Dr Bertrand de Rochambeau, président du Syndicat national des gynécologues-obstétriciens de France (Syngof). "L'assureur de l'obstétricien va payer tous les soins jusqu'à sa mort." 

"Pour payer simplement votre prime d'assurance, combien faut-il faire d'accouchements ?"

Mais pour le syndicaliste, la rémunération des gynécologues accoucheurs est loin d'être en phase avec cette responsabilité financière. Non seulement le tarif de l'acte -313.5 euros pour l'accouchement céphalique par voie basse- n'a pas évolué depuis 2005, mais il est basé sur des données d'activité antérieures à 2002… année où la prime d'assurance a explosé. En permettant l'indemnisation de l'aléa thérapeutique, la loi Kouchner a déclenché une crise d'assurabilité de la profession. "Les assureurs ne voulaient plus assurer les obstétriciens, ils se sont retirés du marché, se souvient Bertrand de Rochambeau. Il y a eu un moment de flottement important. Le Gouvernement les a incités à revenir… mais à leurs conditions. On avait une prime qui était en moyenne à 1200 euros et qui est passée à 40 000 euros par an." En 2006, la profession a négocié avec la Cnam une aide à la souscription de la RCP (6)  mais celle-ci est plafonnée à 20 000 euros, rappelle le président du Syngof. "Beaucoup de confrères ont encore 20 000 euros à payer de leur poche, estime-t-il. Faites un rapide calcul : pour payer simplement votre prime, combien faut-il faire d'accouchements ?" "C'est comme si on travaillait pour rien, souffle Juliette. Comme si on faisait toutes ces nuits juste pour payer nos charges, et pas pour gagner notre vie."

L'aide de la Cnam est, en outre, conditionnée : pour les gynécologues-obstétriciens, les accouchements doivent représenter au moins la moitié des actes techniques facturés. "Alors qu'ils paient la prime à plein, les confrères et consœurs qui font peu d'accouchements et plus d'actes techniques comme des échographies, des frottis ou des poses de stérilet, ou ont une activité de consultation importante, perdent l'aide à la prime. C'est notamment le cas de ceux qui exercent dans une petite maternité", déplore Bertrand de Rochambeau. L'intégration du coût de la RCP dans le calcul de la valeur de l'acte est pour le président du Syngof l'un des enjeux des négociations à venir sur les tarifs de la future CCAM. "J'ai bon espoir qu'on y arrive. Parce qu'il n'y a pas d'autres spécialités où la responsabilité financière est aussi importante", martèle-t-il. Pour "réveiller l'envie de s'installer aux jeunes", Relyens a aménagé ses conditions tarifaires : "Les tarifs se modulent en fonction du volume d'activité, c’est-à-dire que quelqu'un qui travaille à 80% va payer une prime à 80% - ce n'était pas le cas auparavant", expose la Dre Mélanie Autran, directrice du marché des professionnels de Santé.

"Il devrait être plus avantageux d’assurer une garde qu’une journée de consultations"

Les gynécologues-obstétriciens salariés ne sont pas mieux lotis que leurs confrères libéraux. "Une garde de 12 heures rémunérée 250 euros avant impôts n’est pas attractive", déplorait en 2022 sur Gyneco Online le Pr Olivier Morel, secrétaire du CNGOF en charge de l'obstétrique. Pour le chef du pôle de gynécologie-obstétrique du CHRU de Nancy, "cette rémunération n'est pas à la hauteur de notre niveau de compétence, de la pénibilité des gardes, de la charge de stress inhérente aux complications obstétricales et du risque médico-légal". "La rémunération de la permanence des soins doit être fortement revalorisée. A minima, il devrait être plus avantageux d’assurer une garde qu’une journée de consultations à heures ouvrables… Or c’est exactement l’inverse aujourd’hui !", dénonçait-t-il.

Abandon précoce de l'obstétrique

Résultat : les gynécologues désertent l'obstétrique. Si le nombre de spécialistes en formation est en augmentation, "moins d’un tiers d’entre eux envisage de pratiquer l’obstétrique" et "on constate, par ailleurs, un abandon précoce de l’exercice de l’obstétrique", alerte la SFMP dans son rapport. "Une thèse soutenue en août 2020 à Rouen par le Dr Breteau et portant sur le devenir de femmes gynécologues-obstétriciennes (7) diplômées en moyenne depuis 17 ans, montre que presque 50 % d’entre elles ont abandonné l’activité obstétricale de garde, jugée trop contraignante dans les conditions actuelles." En clair, "on fabrique très cher un médecin spécialisé pour qu'en 10 ans, il abandonne cette activité, qu'il soit en public ou en privé", regrette le président du Syngof. D'autant que les besoins en dehors des salles de naissance ne manquent pas. Consultations, PMA, chirurgie réglée… "Nous, on peut exercer notre spécialité sans accoucher, et on vit très bien un métier passionnant", relève le syndicaliste. "Même si des mordus, il y en aura toujours dans les maternités", espère-t-il.

Juliette en fait partie. A 45 ans, la chirurgienne endure encore "6 à 8 gardes par mois", enchainant les nuits blanches et les journées au bloc, sans jamais prendre son repos de garde. Impossible : "A 4, on ne travaillerait jamais", justifie-t-elle. Tout en reconnaissant que ce mode "survie" peut entrainer des pertes de chance pour les patientes. "Pas plus tard que la semaine dernière, on a dû arrêter une intervention en plein milieu pour aller faire une césarienne en urgence", rapporte-t-elle.

"Notre boulot, ça va être de gérer les merdes qui n'ont pas pu être gérées par les sages-femmes"

Si elle s'accroche encore à son métier, la gynécologue se montre pessimiste sur son évolution. "Il est possible que la spécialité disparaisse dans les prochaines années", présage-t-elle, évoquant "la concurrence des sages-femmes" à qui le ministère envisagerait de confier les échographies de référence ou l'accouchement par ventouse (8). Il n'y aurait, alors, "plus rien de simple pour les obstétriciens. Notre boulot, ça va être de gérer les merdes qui n'ont pas pu être gérées par les sages-femmes", redoute Juliette. "Je pense vraiment que les internes vont réfléchir à deux fois avant de prendre cette spécialité. Quel intérêt d'aller faire 12 ans d'études si en 6 ans tu peux faire la même chose?"

La crise démographique qui se profile risque de provoquer une nouvelle crise d'assurabilité. Le désamour pour l'obstétrique, la fuite vers le salariat, l'exercice à temps partiel entrainent une baisse du volume d'activité en libéral et, par ricochet, des primes perçues par les assureurs. "Le marché baisse nettement, sauf que les coûts de l'obstétrique ne diminuent pas", pointe un représentant des assureurs en RCP. Les indemnités versées, qui peuvent atteindre 12 millions d'euros pour un seul dossier, auraient même tendance à augmenter avec l'effet de l'inflation sur la rémunération des tierces personnes, sur l'aménagement du logement, sur les frais d'adaptation du véhicule, mais aussi sur l'indemnisation du préjudice économique de l'enfant. "On projette une augmentation de plusieurs centaines de milliers d'euros à l'avenir", confie l'assureur.