Antihypertenseurs et grand âge : la réduction thérapeutique devient pertinente

"Il n’existe aucun doute sur les bénéfices du traitement antihypertenseur", souligne le Pr Athanase Benetos, professeur émérite de gériatrie à l’université de Lorraine. Chez les sujets jeunes et d’âge moyen, de nombreuses études ont montré que le contrôle de la pression artérielle permettait de réduire significativement les complications cardiovasculaires graves. En revanche, à partir de 80 ans, les données deviennent très limitées, alors même que cette tranche d’âge concentre les niveaux les plus élevés de fragilité, de polypathologies et de polymédication. "Avec le vieillissement, les modifications du métabolisme, la fragilité et la vulnérabilité accrue aux médicaments peuvent profondément modifier le rapport bénéfice-risque des traitements", précise le gériatre.

L’essai Hyvet (Hypertension in the Very Elderly Trial [1] ) a démontré qu’il existe un bénéfice à traiter l’hypertension artérielle (HTA) chez les sujets de plus de 80 ans. Toutefois, cette étude a inclus exclusivement des patients robustes, sans troubles cognitifs, sans perte d’autonomie, sans insuffisance cardiaque nécessitant un traitement, ne vivant pas en Ehpad et sans comorbidités majeures susceptibles d’altérer le pronostic à moyen terme. Autrement dit, il ne s’agissait pas de patients gériatriques au sens clinique du terme. "La question centrale n’est pas l’âge chronologique mais la fragilité, qui devient particulièrement fréquente au-delà de cet âge. Or, actuellement, on traite les personnes âgées et fragiles résidant en Ehpad uniquement sur la base d’arguments bâtis à partir de l’étude Hyvet", indique le Pr Benetos.

Étude Partage : une première alerte observationnelle

C’est dans ce contexte qu’a été menée Partage (2), une étude observationnelle multicentrique conduite chez des résidents d’Ehpad de plus de 80 ans, population caractérisée par une forte polymédication et de nombreuses pathologies associées. "Dès 2015, cette étude a mis en évidence un sur-risque de décès en cas de traitement par deux antihypertenseurs ou plus chez les personnes (n=1127) de plus de 80 ans vivant en Ehpad (en France ou en Italie) et présentant une pression artérielle systolique (PAS) bien contrôlée (inférieure à 130 mmHg)", indique le Pr Benetos.

Cependant, dans la mesure où Partage était une étude observationnelle, elle n’a pas permis de conclure à un lien causal. Cette surmortalité pouvait, en effet, traduire soit un effet délétère du traitement intensif, soit le fait que ces patients étaient globalement plus malades que les autres. "Partage a donc été considérée comme une étude génératrice d’hypothèses, justifiant la mise en place d’un essai interventionnel", note le spécialiste.

Les seniors fragiles, difficiles à inclure dans les études

Dès 2018, les auteurs de Partage, dont le Pr Benetos, ont initié et coordonné un essai randomisé interventionnel, baptisé Retreat Frail (3), mené chez des résidents d’Ehpad âgés de plus de 80 ans traités par au moins deux antihypertenseurs et ayant une PAS inférieure à 130 mmHg. "Inclure ces patients dans l’étude a été un parcours du combattant. Alors que nous cherchions à ne pas exclure les patients fragiles, 25 % des personnes éligibles n’étaient pas en mesure de consentir. Il a donc fallu solliciter le Comité de protection des personnes pour pouvoir recueillir le consentement auprès d’un tiers, famille ou personne de confiance", indique le Pr Benetos. Au total, 1 048 patients ont été randomisés, répartis entre un groupe interventionnel (réduction du traitement antihypertenseur) et un groupe contrôle (poursuite du traitement habituel). Le suivi moyen a été de 38 mois. Les patients inclus présentaient une polymédication majeure, avec en moyenne 9,2 médicaments chroniques par jour, dont 2,6 antihypertenseurs.

Une décroissance progressive du traitement

La réduction du traitement antihypertenseur reposait sur quatre principes fondamentaux : "L’exclusion des médicaments ayant une autre indication cardiovasculaire formelle. La hiérarchisation des molécules à arrêter : un ordre d’arrêt prédéfini était établi, privilégiant les molécules les moins adaptées au grand âge (par exemple, les antihypertenseurs centraux), selon un algorithme publié. Autre règle : la décroissance progressive du traitement. Un seul médicament était arrêté au moment de la randomisation. Un second ne pouvait être interrompu qu’après six mois, à condition que la PAS reste inférieure à 130 mmHg. Enfin, un algorithme de réintroduction strict était prévu : en cas de PAS ≥ 160 mmHg persistante, une réintroduction à demi-dose était prévue. En cas de PAS ≥ 180 mmHg, la réintroduction était immédiate", détaille le Pr Benetos. 

Finalement, la réduction du traitement a permis une diminution moyenne de 1,1 antihypertenseur par patient, avec une PAS augmentant modestement d’environ 4 mmHg. "Les résultats n’ont montré aucune différence significative de mortalité toutes causes entre les deux groupes ; aucune augmentation des événements cardiovasculaires dans le groupe déprescription et un faible taux de réintroduction des traitements pour élévation excessive de la pression artérielle. Toutefois, un résultat notable a concerné la mortalité liée au Covid-19 : trois fois plus faible dans le groupe ayant bénéficié de la réduction thérapeutique. Ce critère d’évaluation, bien que préspécifié, fait actuellement l’objet d’analyses complémentaires", précise le Pr Benetos.

L’analyse, selon le degré de fragilité, a montré une tendance claire. "Chez les patients les plus fragiles, la réduction du traitement est associée à un meilleur profil évolutif. Chez les plus robustes, la poursuite du traitement apparaît plutôt favorable. Ces résultats suggèrent que plus la fragilité est élevée, plus la déprescription devient pertinente, sous réserve de respecter strictement les règles. Ils démontrent également que le développement d’une recherche clinique de qualité en Ehpad est possible, notamment grâce aux appels à projets publics et aux réseaux de recherche tels que F-Crin. Ce développement aura donc un impact significatif sur la qualité des soins thérapeutiques prodigués aux résidents d’Ehpad", conclut le gériatre.

1. Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
2. Benetos A, et al. JAMA Intern Med 2015;175:989-95.
3. Benetos A, et al. The New Engl J Med 2025;393:1990-2000.