Le niveau des internes s'est amélioré : un rapport vante la réussite de la réforme du 2e cycle des études de médecine

Deux ans après sa mise en œuvre, la réforme du concours de l'internat "constitue d'ores et déjà un progrès pour les étudiants en médecine et, à terme, pour la qualité et la sécurité des soins", a assuré, mardi 18 novembre, le député Jean-François Rousset, rapporteur de la "mission flash" sur la réforme de l'accès au 3^e cycle des études médicales. Débuté en janvier 2024, ce travail devait permettre d'évaluer les modifications apportées par l'article 2 de la loi "OTSS"*, ayant notamment remplacé les anciennes ECN par les EDN et mis en place les Ecos**.

Son rapporteur a déroulé, mardi 18 novembre, un bilan très positif de cette réforme, avançant toutefois des "voies d'amélioration" possibles. Devant la commission des Affaires sociales, Jean-François Rousset a ainsi rappelé les principales critiques qui ont poussé à réformer l'accès au 3^e cycle de la formation médicale en 2023. Parmi elles : un externat centré sur l'acquisition des connaissances en vue des ECN, ainsi que l'admission au sein de l'internat de tous les carabins quels que soient leurs résultats au concours.

"Plusieurs modifications ont [donc] été opérées par le législateur, puis l'exécutif", dont la création des épreuves orales des Ecos, "visant à préparer puis évaluer des étudiants sur leurs compétences médicales", a rappelé le rapporteur. Des notes minimales ont également été introduites (14/20 pour les connaissances de rang A aux EDN, 10/20 pour les Ecos) ; le calendrier de la 6^e année de médecine a été modifié afin que les carabins passent les EDN à l'automne et les Ecos au printemps ; enfin, la procédure d'appariement a été entièrement revue, avec désormais 13 classements différents et la prise en compte de points de parcours (tenant notamment compte des engagements de l'étudiant, de ses mobilités nationales ou internationales, expériences professionnelles…).

Pour Jean-François Rousset, qui a auditionné les différents acteurs du cursus médical, cette réforme a d'abord permis une amélioration du niveau des futurs internes. Malgré l'introduction de notes minimales, "l'essentiel des étudiants disposent du niveau minimum requis dès la première session [de ces épreuves] ou à défaut" lors des rattrapages – qui n'existent que pour les EDN -, a expliqué le chirurgien de formation.

Les externes n'atteignant pas les notes requises peuvent redoubler. "Pour une minorité d’étudiants, confrontés à un échec répété aux épreuves, l’accès au troisième cycle n’est plus possible", est-il précisé dans les conclusions de la mission flash, qui doivent être prochainement publiées et qu'Egora a pu consulter. Cela constitue "un changement substantiel" par rapport à l'ancien système, a reconnu Jean-François Rousset, qui recommande "d'accompagner" les étudiants qui échoueraient à accéder à l'internat "vers d'autres professions de santé".

Une procédure d'appariement bénéfique

Autre apport de la réforme : une revalorisation de la place des stages durant la 6^e année, permise par l'évolution du calendrier des épreuves. "Les étudiants y seraient plus investis dans un objectif d’acquisition des compétences attendues pour les Ecos", peut-on lire dans les conclusions. Pour poursuivre cette avancée, la mission flash recommande d'améliorer la préparation des Ecos durant ces stages.

La refonte de la procédure d'appariement a, elle aussi, été bénéfique, selon Jean-François Rousset : "L'orientation professionnelle des futurs internes semble en voie d'amélioration." D'une part, les points de parcours permettent "d'encourager et d'orienter les étudiants dans leur projet" ; d'autre part, cette nouvelle procédure comportant 13 classements selon des groupes de spécialités paraît "plus adaptée aux aptitudes et souhaits des futurs internes", a détaillé l'élu de l'Aveyron.

Mais là aussi, des améliorations sont possibles. Le mission flash préconise ainsi de "renforcer la pondération des connaissances de rang B aux EDN et des stations spécialisées aux Ecos", afin que les classements "jouent davantage leur rôle d’orientation selon les connaissances et compétences des étudiants".

"Malgré ces avancées déjà visibles", Jean-François Rousset invite à "évaluer la réforme de manière quantitative sur la base des données existantes en définissant des critères de comparaison, par exemple l'évolution des compétences des internes ou l'adéquation entre les vœux et les postes", a-t-il indiqué mardi.

Le chirurgien de formation a, par ailleurs, tenu à souligner "l'engagement des facultés de médecine" dans cette réforme. Pointant notamment le défi logistique que représente l'organisation des Ecos – qui risque de se renforcer à mesure que le nombre de carabins va s'accroître -, le rapporteur propose de "desserrer les conditions sans doute excessives du déroulé de [ces] épreuves". "A titre d'exemple, si je suis attaché au caractère classant des Ecos, a soutenu le député, je recommande de revenir sur la composition des binômes d'évaluation [qui se composent pour l'heure d'un évaluateur issu de l'UFR où se déroulent les épreuves et d'un second issu d'une autre UFR], de même que de réfléchir à une désynchronisation des épreuves à l'échelle nationale ou à une diminution du nombre de stations évaluées."

Régionaliser l'internat

La mission flash appelle également à "préciser le cahier des charges et les grilles d’évaluation de chaque cas clinique prévu aux Ecos et [à] homogénéiser leurs conditions de préparation dans chaque UFR sur les plans matériel et pédagogique".

Débattue dans le cadre d'une récente proposition de loi sur les formations en santé, qui a été adoptée en première lecture au Sénat, la question de la régionalisation de l'internat s'est aussi invitée dans les discussions de la mission flash. Jean-François Rousset a, en effet, proposé de "compléter la réforme de l'accès au 3^e cycle en prévoyant une plus forte régionalisation de son organisation, notamment à travers l'octroi de points supplémentaires sur des critères régionaux aux étudiants".

Interrogé par des députés sur la santé mentale des carabins, le député Ensemble a reconnu la "détresse" à laquelle font face certains apprentis médecins. "Ils se mettent eux-mêmes une pression énorme, peut-être que cela vient des années antérieures où on les a amenés à passer un concours difficile [en] première année", a-t-il analysé. Pour l'élu, la création des Ecos nationaux – basés sur "l'acquisition de compétences" et "non seulement du bachotage" – doit permettre de réduire ce mal-être. De même que la réduction du volume de connaissances à acquérir au cours du 2^e cycle pour les ventiler entre les 1^er et 3^e cycles ; une mesure préconisée par la mission flash.

Selon Jean-François Rousset, une telle évolution du programme pourrait aussi limiter les redoublements stratégiques des carabins, qui se sont accrus depuis la mise en œuvre de la réforme. Afin d'inverser cette tendance, les conclusions de la mission flash invitent également à "améliorer la communication nationale" autour du concours de l'internat.

Ces "pistes d'amélioration" étant désormais avancées, "il faudra s'en saisir pour transformer l'essai de cette réforme résolument positive", a espéré Jean-François Rousset devant les députés, adressant par ailleurs ses "plus vifs remerciements" aux plus de 40 000 internes français.

*LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé

**Epreuves dématérialisées nationales ; Examens cliniques objectifs et structurés.