"Ne plus en faire, c'est un deuil" : pourquoi les médecins renoncent aux visites à domicile

Il fait partie de ces médecins généralistes en voie de disparition. Le Dr Christophe Stirnemann exerce au sein d’un centre de santé départemental à Montceau-les-Mines, en Saône-et-Loire, et il décrit une patientèle plutôt âgée, entre ville et campagne. "Mes visites, je les fais avec ma mallette, sans mon ordinateur", comme au bon vieux temps, pourrait-on croire. Le médecin consacre aujourd’hui une demi-journée par semaine à ses patients qui sont dans l’incapacité de se déplacer à son cabinet. "Je réalise environ 4 ou 5 visites par semaine et je vois une cinquantaine de patients à leur domicile", compte-t-il. 

Son ton est apaisant, calme et presque philosophique... "Aujourd’hui, en médecine, on cherche des effecteurs de santé, l’efficacité, la rentabilité... Ce qui me plaît dans les visites à domicile, c’est le côté anachronique, cette façon de retrouver du temps pour mes patients. Pendant ces visites, je sors des objectifs à atteindre, des critères d’évaluation, on est en dehors de cette médecine fondée sur les preuves. On est hors du temps, avec d’un côté un médecin qui effectue une succession d’actes et de l’autre un patient – mais ce sont surtout des femmes seules et isolées que je vois – pour qui la visite du médecin est 'le' moment de sa journée, voire de sa semaine ou même du mois... Et quand les deux se rencontrent, on crée des montagnes. Une visite à domicile, c’est utile et nécessaire, ne serait ce que pour ce temps de rencontre où l’on dit des choses pas forcément médicales mais qui font partie de la définition de ce qu’est vivre ou exister." 

Un moment suspendu en quelque sorte que tous les médecins ont l’air d’envier... ou presque. Car la "tendance" n’est plus – et depuis bien longtemps – au médecin mallette à la main et stéthoscope autour du cou, buvant un café avec son patient après la consultation. En 2023, les visites à domicile ne représentaient que 6% des actes des médecins généralistes contre 12% en 2010 et 38% en 1980*. Pourtant, à en croire différentes études, au moins deux tiers des généralistes réalisent encore entre 1 et 5 visites par semaine pour leur patientèle(1). Une pratique qui permet de retrouver cet esprit du "médecin de famille", mais qui a un coût. 

Installée depuis plus de vingt ans dans son cabinet à une dizaine de kilomètres de Saint-Étienne, la Dre Isabelle A.** a vu son exercice évoluer. "À mon arrivée, la demande était importante et je faisais 15 à 20 visites à domicile par semaine. C’était très prenant, se souvient-elle. En 2025, et je dirais depuis environ dix ans, j’en fait moins de 5 par semaine. J’ai balisé mon mardi après-midi pour faire ces visites et de l’administratif. Mais je me demande si je ne vais pas supprimer cette demi-journée l’année prochaine, parce que je me déplace de moins en moins…" La médecin stéphanoise n’est pas la seule à délaisser les consultations à domicile. 

Pour la Dre Natacha Regensberg-de Andreis, médecin généraliste installée dans le XVIIe arrondissement de Paris, les visites à domicile sont devenues des heures supplémentaires. Quand elle s’installe à Paris, il y a trente ans, ses matinées sont dédiées aux consultations en cabinet et ses après-midi au domicile. "J’ai vu les choses se détériorer. Faire des visites à domicile, c’est un sacrifice que je suis prête à faire pour mes patients de longue date, mais plus aucun temps n’est consacré à mes déplacements. Soit j’essaie de les prévoir dans mon planning, soit je les fais en urgence à 22 h." C’est d’ailleurs ce qui ressort de l’étude menée par l’URPS médecins libéraux Île-de-France en 2024 : si plus des deux tiers des généralistes franciliens continuent d’effectuer ponctuellement des visites (entre 1 et 5 par semaine), 37% envisagent d’abandonner cette pratique dans un avenir proche. "Les principales raisons évoquées sont le manque de valorisation et les difficultés de circulation et de stationnement", précise l’étude. 

Des visites "très chronophages"

Les deux généralistes l’expliquent aussi par l’aspect "très chronophage" des consultations à domicile. "Les visites durent environ quarante-cinq minutes [contre vingt au cabinet], nous n’avons pas les outils informatiques sur place, ni le matériel, donc c’est une perte d’efficacité, détaille Isabelle A. Et en même temps, on fait tellement peu de visites à domicile qu’on n’a pas envie de s’équiper davantage."

Pour le Dr Éric May, médecin généraliste et directeur du centre municipal de santé de Malakoff (Hauts-de-Seine), l’abandon progressif des visites à domicile s’explique aussi par un changement de paradigme. "Avant, on disait oui à tout. On se déplaçait pour un enfant qui avait de la fièvre ou pour un syndrome viral. C’est ce qu’on appelle des visites de confort. Ce n’est pas péjoratif, on comprend l’utilité pour certains patients ou aidants, mais plus personne ne le fait. Aujourd’hui, nous faisons le choix d’axer les visites à domicile auprès des patients les plus dépendants et les plus nécessiteux." Pour preuve, en 2016, les trois quarts des visites à domicile (Ehpad, ALD ou non) concernaient les plus de 70 ans. La pédiatrie, elle, fait figure d’exception dans les déplacements des généralistes. 

Peu confortables, difficiles à organiser, énergivores et peu rentables, les visites à  domicile cumulent les contraintes. "On peut voir 8 patients à domicile contre 14 en cabinet sur une demi-journée", mesure Kilian Thomas, président du Regroupement autonome des jeunes médecins généralistes installés et remplaçants (ReAgjir). De quoi poser problème vis-à-vis de la file active de patients, qui ne cesse de s’allonger. Et dans des déserts médicaux – qui concernent 87% du territoire français –, il ne fait pas bon de faire attendre les patients.

Ce n’est que du dévouement, parce qu’on perd du temps et de l’argent en se déplaçant

À la perte de temps s’ajoute aussi le manque de valorisation. Déjà peu attractives, les visites à domicile le sont encore moins financièrement. "Ce n’est que du dévouement, parce qu’on perd du temps et de l’argent en se déplaçant", lance Natacha Regensberg-de Andreis. Aujourd’hui, seules les visites pour les patients de plus de 80 ans sont mieux rémunérées, "mais pour les autres, le modèle économique n’est pas bon", constate le Dr Luc Duquesnel, président Les Généralistes-CSMF. "Si toutes les visites à domicile étaient à 70 euros, on en ferait certainement plus, mais pour 40 euros [en comptant l’indemnité de transport de 10 euros], ça fait de la peine. Un plombier qui se déplace, c’est 100 euros !", avance la Dre A. À titre de comparaison, l’URPS ML Île-de-France a calculé le coût moyen du recours à une ambulance aller-retour pour une prise en charge aux urgences lorsque le patient ne peut pas se déplacer : 527 euros… 

Bien que financièrement perdants, tous les médecins généralistes l’assurent : les visites à domicile leur apportent une vraie reconnaissance de la part de leurs patients. "Même si c’est parfois un peu 'cowboy' parce que le confort clinique n’est pas le même qu’en cabinet, c’est intéressant de se déplacer, pour se rendre compte de l’environnement du patient, d’avoir un prisme social que l’on n’étudie pas souvent en cabinet." Pour la Dre Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) et médecin directrice de la santé au centre municipal de santé de Nanterre (Hauts-de-Seine), les visites à domicile sont parfois indispensables. "Cela permet d’avoir une approche plus globale du patient. Parfois, on découvre que les conditions de vie sont dégradées : je me souviens d’une patiente qui parlait tout le temps de son chat, et en fait elle n’en avait pas ! On voit aussi quand les médicaments ne sont pas pris. Donc ça permet d’orienter le plan de soins." Luc Duquesnel préfère, lui, parler de "médecin de famille" : "C’est très agréable en tant que médecin, dans ces cas-là, d’avoir une reconnaissance du patient, de sa famille, et c’est important pour le regard qui est porté à notre exercice." 

C’est d’ailleurs lors d’une consultation à domicile que Isabelle A. s’est davantage intéressée à l’aidante de son patient. "C’était une patiente de 87 ans dont j’avais accepté de prendre en charge son mari à domicile. Je suis allée les voir, et finalement la patiente que je croyais dégourdie au niveau moteur n’était pas si autonome..." La visite à domicile, nécessaire pour ne pas passer à côté de certains patients, renvoie tout de même rapidement les médecins aux limites de leur exercice. "Quand on découvre les conditions de vie du patient, on est le premier témoin de ses difficultés, des difficultés qui peuvent impacter [sa] prise en charge. En tant que médecin traitant, on peut déclencher d’autres interventions, sur le plan social et financier", énumère Éric May. 

À Fontenay-sous-Bois (Val-de-Marne), le Dr Hugues Forget, médecin directeur du centre municipal de santé, va jusqu’à parler de "guets-apens médicaux". "On se retrouve face à des problèmes sociaux, de maltraitance, d’isolement et parfois… trop de difficultés cliniques, souligne le généraliste. À chaque fois que vous entrez dans un appartement, vous savez que ça va être dur, parce qu’on est confronté à plein de choses qu’on ne maîtrise pas. C’est quelque part plus facile de gérer un infarctus, parce que c’est très protocolisé : on appelle le Samu, qui prend le relais... Pour la prise en charge complexe à domicile, vous n’avez pas de protocole et vous n’avez pas non plus l’appel à un ami. Vous êtes seul et il faut trouver des solutions. Aujourd’hui, quand vous soignez un rhume, vous gagnez finalement plus d’argent qu’en examinant une personne âgée avec 12 pathologies, des problèmes sociaux et psychologiques - compte tenu du temps que ça prend… C’est aberrant" 

Tenter d’accompagner son patient en sachant qu’aucune infirmière libérale n’est disponible, que le rendez-vous chez le cardiologue ou le dentiste ne pourra être pris que dans plusieurs mois, qu’une simple prise de sang dans un laboratoire d’analyses médicales nécessite une ambulance, qu’il faudra contacter les travailleurs sociaux et différentes associations pour sortir le patient de son isolement, ce sont autant de problématiques auxquelles font face les médecins toutes les semaines. 

Les centres de santé s'emparent des visites à domicile

Cette charge invisible et peu valorisée est d’autant plus présente pour les médecins libéraux. Car dans les centres de santé, la coordination semble davantage possible. Depuis 2019, à Nanterre, Hélène Colombani a misé sur la présence d’une infirmière en pratique avancée (IPA). "On était régulièrement interpellé par nos partenaires sur la prise en soins de patients isolés à domicile. Nous avons recruté une IPA pour mettre en place des visites à domicile organisées conjointement avec le généraliste. Concrètement, la première visite est conjointe, puis elle se fait en alternance entre médecin et IPA. Il y a un dossier médical partagé, un débrief régulier entre les deux pour adapter la fréquence des visites, déterminer un plan de soins en fonction de l’évolution. Souvent, l’IPA prend en charge les patients les plus complexes avec différentes problématiques, elle assure les liaisons avec le dispositif d’appui à la coordination (DAC), elle fait tout le lien pour le patient…" Résultat, un tiers de l’activité du généraliste est consacrée aux visites à domicile au sein du centre de santé, pour des patients qui ont en moyenne 5 pathologies, et pour 60% d’entre eux, des troubles psychologiques. "Ce n’est pas trop d’être deux pour prendre en charge un patient, parfois", glisse la généraliste. 

Elle envisage, dans les semaines à venir, de recruter un assistant médical afin de créer un trinôme plus efficace, avec l’IPA et le médecin généraliste : "Comme tout le monde est saturé, c’est bien d’élargir la typologie des professionnels qui interviennent. Si  on veut parler de virage domiciliaire, il faut réfléchir à un suivi à domicile, et en l’état, on ne peut pas uniquement compter sur le médecin, il faut s’organiser différemment en équipe de soins. Le diagnostic initial doit être fait pour réfléchir la visite à domicile en fonction d’une équipe, d’un protocole médical et des outils à disposition." 

En 2024, 550 centres de santé assuraient des visites à domicile par le biais des médecins généralistes, contre 345 en 2019 et 278 en 2017. "C’est souvent l’axe de développement des centres de santé. En tout cas, les nouveaux ont pu mettre la visite à domicile en priorité", confirme le Dr Frédéric Villebrun, coprésident de l’Union syndicale des professionnels des centres de santé (USPCS). Dans ce cas, la question financière est moins contraignante que pour un médecin libéral. "Certains sont payés à l’acte, même en centre de santé, mais nombreux sont payés à l’heure et dans ce cas, c’est le gestionnaire qui met des heures à disposition pour les visites à domicile et qui prend en charge le coût." Le médecin généraliste installé à Vitry-sur-Seine préfère rester prudent : oui, les centres de santé seraient plus volontaires en termes de visites à domicile mais peut-être pas au point de parler d’une vraie tendance. 

Du côté de la jeune génération, Kilian Thomas ne voit pas comment répondre aux besoins des patients les plus fragiles sans passer par cette inter et pluriprofessionnalité. C’est aussi le discours d’Éric May. Au centre de santé de Malakoff, tous les généralistes pratiquent les visites à domicile. "On répartit les déplacements sur la semaine, il y en a toujours un qui se déplace." Depuis 2010, l’équipe n’a fait que s’agrandir, pour répondre à la demande, passant de 4 équivalents temps plein à 10 prochainement. Pour aller plus loin, le centre de santé devrait apporter son soutien aux Ehpad. "Nous allons baliser deux demi-journées pour soutenir les soignants", explique Éric May, qui a d’ores et déjà recruté des assistants médicaux pour coordonner le projet. 

À ses yeux, ce travail d’équipe "devient, compte tenu de la situation, indispensable". Et il l’assure : à l’échelle nationale, les territoires ne manquent pas d’imagination pour trouver des solutions. Hélène Colombani en est persuadée, son équipe ne pourrait plus fonctionner sans IPA. "Il y a une nécessité de faire évoluer la pratique : le médecin a son rôle propre, tout comme l’IPA, mais il n’y a pas de sensation de prendre les patients de l’autre, ce n’est pas comme ça que ça se passe." 

Mais déléguer la prise en charge des patients fait encore l’objet de quelques réticences. Or, à l’heure où les visites à domicile sont plus rares, les téléconsultations ont, elles, le vent en poupe. De quoi remettre en cause les visites à domicile ? "Je pense qu’il y a du bon et du moins bon, mais avec une infirmière sur place et un médecin en visio, ça peut être intéressant et ça mériterait de se développer, cela permet de garder un œil sur le parcours de soins. Mais ça ne peut pas être l’unique réponse apportée au patient, parce qu’on le voit, les téléconsultations sont avant tout utilisées par les jeunes en milieu urbain, la fracture numérique ne résout pas les problèmes d’accès au soin des plus fragiles", tranche Kilian Thomas. Un avis partagé par Frédéric Villebrun : "La télémédecine est utile, mais elle ne remplace pas une visite à domicile. Parfois, c’est nécessaire que le médecin se déplace." De son côté, Natacha Regensberg-de Andreis évoque une "solution dégradée… mais une solution quand même" : "Disons que c’est mieux que rien, mais il ne faudrait pas s’habituer à une médecine dégradée." 

Quand on sait qu’elles sont indispensables mais qu’on ne peut pas les faire parce qu’on ne peut pas terminer tous les soirs à 22 h, c’est un deuil

Face à des situations complexes, même si cela semble moins économique pour le généraliste, la visite à domicile semble donc incontournable. Alors pas de quoi annoncer la fin des visites à domicile. La plupart des médecins généralistes considèrent encore aujourd’hui les consultations à domicile indéniablement nécessaires mais aussi et surtout comme faisant partie intégrante de leur métier. Sous le poids de la déontologie, ils paraissent pris en étau entre la volonté de bien faire et la réalité économique, politique et sociétale. Natacha Regensberg-de Andreis estime, elle, que les consultations à domicile font partie de "l’ADN du soin". Et, celle qui limite cette pratique l’avoue, "ne plus faire de visites, c’est un deuil. Quand on sait qu’elles sont indispensables mais qu’on ne peut pas les faire parce qu’on ne peut pas terminer tous les soirs à 22 h, c’est un deuil". 

Selon elle, les visites à domicile doivent être revalorisées financièrement pour éviter que le système ne s’écroule : "Il faut sortir de l’idée que le médecin doit se flageller, être pauvre, pour être honorable. On est chef d’entreprise et si notre cabinet se casse la figure, on ne rend service à personne. Là- dessus, il y a une vraie fracture entre le terrain et la politique." D’autant que sans visite à domicile, la charge se répercute inévitablement sur les hôpitaux, déjà surchargés. "Les visites à domicile restent un besoin nécessaire : on peut déléguer, mais encore faut-il qu’on en ait les ressources. Et dans le modèle économique actuel, ça n’arrivera pas. Si on les arrête, alors on hospitalisera davantage et ce n’est pas non plus la solution", rétorque Frédéric Villebrun. C’est ce que constate déjà l’URPS ML Île-de-France. Si des associations comme SOS Médecins réalisent encore ce travail de substitution vis-à-vis des urgences en multipliant les déplacements à domicile, c’est de moins en moins vrai. "Sans visite à domicile, c’est le Samu qui intervient pour emmener les patients aux urgences, mais au-delà du coût, c’est aussi un risque de surmortalité pour le patient", explique Thomas Penn, coordonnateur à l’URPS. 

Vieillissement de la population, patients invisibilisés...

D’après le Dr Jean-Marc Spira, coordonnateur au sein de SOS Médecins Île-de-France mais aussi de l’URPS, 1500 actes ont été comptabilisés rien que dans la journée du 8 décembre par SOS Médecins Grand Paris : "Est-ce qu’on imagine que tous ces patients puissent aller aux urgences ?"

S’ajoute à cela le vieillissement de la population : en 2022, 1,3 million de Français étaient considérés en perte d’autonomie, cela pourrait concerner 2,8 millions de personnes en 2050, selon les projections de la Drees. Or, 74% des Français ne souhaitent pas vivre dans un établissement pour personnes âgées en cas de perte d’autonomie. "Avec le vieillissement de la population, et les recours de moins en moins nombreux, on ne va pas avoir le choix que de faire des visites à domicile. Mais cette nécessité peut vite être vue comme une obligation, une contrainte énorme pour les médecins et je ne sais pas comment ça va se jouer à l’avenir", avance Christophe Stirnemann. 

Sans compter tous les patients invisibilisés. D’après Hugues Forget, le nombre de patients vulnérables est certainement sous-estimé. "On fait partie des bons élèves au centre de santé, mais c’est ridicule par rapport à la masse du besoin. On fait ce qu’on peut, avec l’enjeu budgétaire que ça représente, mais on n’est pas vraiment au rendez-vous et personne ne l’est. Si on réalise 5 visites à domicile par semaine et qu’on voit ces patients tous les trois mois, ça fait 50 personnes. Sur une patientèle de 1500  patients, vous voyez 3% de votre patientèle à domicile. Mais il y a bien plus que 3% de votre patientèle en perte d’autonomie. Si vous les voyez plus fréquemment parce qu’ils sont très fragiles - et c’est la cible prioritaire -, ça fait peut-être 10 à 15 patients… par médecin, et uniquement pour les médecins qui font encore des visites… c’est bien en-dessous du besoin."

 Lorsqu’il s’est installé à Fontenay-sous-Bois en 2021, Hugues Forget pensait épuiser la patientèle au bout de quelques années. "Finalement, on découvre encore de nouvelles situations. Et pour ces nouveaux patients, leur situation n’est pas nouvelle, c’est juste qu’ils sont invisibles : si vous êtes isolés et que vous ne pensez pas vous-même à prendre rendez-vous chez votre médecin traitant parce que vous avez des troubles cognitifs, vous ne 'consommez plus de soins' et vous faites paradoxalement partie des chiffres des personnes en bonne santé à domicile." 

Le médecin généraliste plaide pour une meilleure formation des praticiens autour de la gériatrie, une spécialité "pas sexy de premier abord et qui nous fait perdre de l’argent parce qu’elle n’est pas valorisée" mais qui nécessite une véritable attention. Reste à savoir si les jeunes médecins défendront ces patients. "Ça va être une question de temps et de priorité, pas de génération", prédit Christophe Stirnemann. En février 2025, l’ancien ministre de la Santé, Yannick Neuder, envisageait de faire de la visite à domicile une priorité. Les prochaines négociations conventionnelles permettront certainement de connaître réellement les ambitions politiques à venir. 

*Selon les chiffres du CMG à partir des chiffres de la CPAM 

**Le prénom a été modifié

(1) Enquête de l’URPS médecins libéraux Îlede-France, septembre 2024