Toux chronique ou réfractaire : de nouvelles entités à connaître

Motif de consultation fréquent, la toux chronique est définie lorsqu’elle se prolonge au-delà de huit semaines. "Attester d’une chronicité chez un enfant toussant sans intervalle libre, notamment en période hivernale, est souvent compliqué, car plusieurs virus peuvent être impliqués. Par ailleurs, spécifique chez l’enfant, une toux aiguë prolongée (entre trois et huit semaines) représente une phase intermédiaire nécessitant également la réalisation d’explorations", précise la Dre Julie Mazenq, pneumo-allergo-pédiatre au CHU de la Timone, à Marseille.

Les grandes étiologies traditionnelles de la toux chronique incluent l’asthme, les atteintes ORL liées aux virus (rhinite, sinusite) et le reflux gastro-œsophagien. Mais aujourd’hui, de nouvelles entités sont décrites, comme les bronchites bactériennes persistantes, les bronchectasies, les toux réfractaires… "De même, les troubles respiratoires somatoformes sont une cause fréquente de toux chez l’enfant. Ces toux réfractaires n’ont pas d’organicité", ajoute-t-elle.

Le diagnostic s'effectue en premier lieu par l’interrogatoire et l’examen clinique. Une maladie chronique sous-jacente connue – mucoviscidose, pathologie œsophagienne, malformations néonatales (atrésie de l’œsophage) – ou d’autres éléments, comme des pneumonies récidivantes, sont d’abord recherchés. Une hémoptysie, une fièvre prolongée, un retentissement staturo-pondéral, une anomalie à l’auscultation, la présence de signes de lutte respiratoire sont également des signes d’alerte nécessitant des examens complémentaires.

Pour la spécialiste, "il est important de bien orienter les examens, sans les démultiplier pour rassurer des parents anxieux. En cas de toux chronique, le premier examen systématique est une radiographie thoracique. Et ensuite, l’exploration fonctionnelle respiratoire peut être discutée, ainsi qu’une évaluation ORL et un bilan allergologique".

Savoir identifier les bronchites bactériennes persistantes

"Une toux grasse prolongée sans intervalle libre (de plus de 4 semaines) impose une vigilance. La compréhension de nouvelles entités, comme les bronchites bactériennes persistantes, permet une meilleure prise en charge. Une radiographie thoracique normale ou avec un syndrome bronchique peut s’accompagner d’un examen bactériologique des crachats. Ces bronchites bactériennes persistantes, lorsqu’elles sont récurrentes, peuvent correspondre à un état inflammatoire de prépathologies chroniques à type de bronchectasie", précise le médecin.

Toux chronique réfractaire : penser à un mécanisme d'hypersensibilité

Après exclusion de toutes les causes organiques, une toux chronique réfractaire est une toux persistante malgré une prise en charge qui paraissait spécifique. Pour la Dre Mazenq, "la toux chronique réfractaire est un diagnostic positif. Ce n’est pas un défaut de prise en charge. Le mécanisme est une hypersensibilité du réflexe de toux. Les voies aériennes supérieures sont hyperexcitables, avec probablement un rôle du larynx. La rééducation est importante."

Repérer les troubles fonctionnels somatoformes chez l’adolescent

Les troubles fonctionnels respiratoires (ou somatoformes) sont plutôt fréquents, principalement chez le préadolescent et l’adolescent, avec un pic entre 8 et 12 ans, sans réelle distinction entre garçon et fille. Pour la spécialiste, "il faut rester vigilant et effectuer un diagnostic d’élimination afin d’être sûr de n’avoir pas d’autres signes d’alerte. Par ailleurs, ces troubles respiratoires, comme une dyskinésie des cordes vocales, peuvent s’ajouter à un asthme, donnant l’impression d’avoir un asthme plus sévère.".

De plus, "le stress psychosocial des enfants et des adolescents est important à rechercher, notamment le harcèlement scolaire ou le stress à l’école. Leur rôle a été montré dans les toux réfractaires, mais également dans les pathologies chroniques", souligne la Dre Mazenq.

Penser à la rééducation respiratoire et aux techniques de contrôle de la toux

"Après avoir traité les causes organiques et évité les irritants (qualité de l’air, tabagisme…), un traitement médicamenteux peut être prescrit, mais il doit être limité et réévalué, c’est très important ! Dans les toux réfractaires ou les troubles respiratoires somatoformes qui peuvent s’associer à d’autres pathologies, la rééducation orthophonique est une pièce maîtresse de la prise en charge. Elle permet à l’enfant et à l’adolescent de contrôler leur respiration. La rééducation respiratoire apprend également à supprimer volontairement la toux en travaillant sur la relaxation du larynx. Enfin, rassurer les familles est essentiel", conclut la pneumopédiatre.

La Dre Julie Mazenq déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.