Comment se comporter en cas de demande de répétition de l'indu adressée par une caisse à un médecin ?

Le meilleur moyen de faire annuler une demande de répétition de l'indu consiste à tenir régulièrement le dossier médical des patients, afin d'assurer la traçabilité des justifications, notamment médicales, des actes et de leur codage.A titre d’exemple, en cas de remise en cause du caractère thérapeutique d'une intervention chirurgicale qualifiée d'esthétique non remboursable, le praticien pourra s'opposer à l'indu en invoquant les éléments du dossier prouvant le caractère thérapeutique de l'acte au regard de la CCAM. De même, la description précise d'un acte permettra de combattre toute suspicion d'acte fictif. 

Une procédure très encadrée  

Régies par les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, ces demandes débutent par une notification de payer, qui ne peut concerner que des sommes versées dans les trois ans précédents. Elle doit préciser la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date de leur versement. Elle indique aussi que le médecin peut adresser des observations écrites dans un délai de deux mois (utile pour obtenir une minoration) et, surtout, saisir la commission de recours amiable dans le même délai. Cette saisine est indispensable : à défaut, la saisine directe du pôle social du Tribunal judiciaire sera irrecevable et l'indu deviendra définitif, recouvrable notamment par prélèvement sur les remboursements d'honoraires. 

La commission dispose de deux mois pour statuer. A défaut, naît une décision implicite de rejet, à condition que l'accusé de réception ait informé le médecin de cette possibilité. En pratique, 99 % des réclamations sont rejetées, ce qui relativise l'utilité de cette formalité pourtant obligatoire. À compter de la décision implicite ou expresse, le médecin dispose de deux mois pour saisir le pôle social du Tribunal judiciaire. L'ensemble de la procédure a un caractère suspensif. La notification peut être suivie d'une mise en demeure, puis d'une contrainte. 

Les éléments de défense du médecin  

Si la Cour de cassation a jugé que le défaut de motivation de la notification ou l'absence de mise en demeure ne viciaient pas la procédure, le médecin doit veiller à ce que la CPAM, demanderesse à l'indu, apporte la preuve du caractère indu des sommes réclamées. Or, les CPAM se bornent souvent à annexer un simple tableau dont la lecture ne permet pas toujours d'identifier les griefs. 

Le praticien vérifiera également le respect de la prescription triennale, la production des mandats donnés à la caisse pivot par les autres caisses, l'imputabilité de l'inobservation de la réglementation tarifaire au médecin lui-même et non à un autre professionnel de santé ou encore la légalité du texte fondant l'indu (CCAM notamment), en demandant au tribunal judiciaire de sursoir à statuer sur la question de la légalité dans l'attente de la position du tribunal administratif. Enfin, la procédure ne s'appliquant qu'au non-respect de la réglementation tarifaire, l'indu pourrait être contesté si sont en cause les conditions médicales d'exécution des actes et non le non-respect de la NGAP ou de la CCAM. 

En conclusion, le médecin destinataire d'une demande de répétition de l'indu devra : 

• adresser ses observations à la CPAM dans le délai de deux mois ; 

• vérifier le respect de la procédure par la CPAM et respecter lui-même cette procédure ; 

• saisir la commission de recours amiable dans les deux mois de la notification, puis le pôle social du Tribunal judiciaire dans les deux mois de la décision de rejet ; 

• surveiller tout prélèvement opéré par la CPAM sur les remboursements d'honoraires à intervenir, en méconnaissance du caractère suspensif du recours.