Plaies chroniques : quelles avancées dans la prise en charge ?

Les plaies chroniques concernent environ 2,5 millions de patients en France et jusqu’à 3 à 5 % des personnes de plus de 60 ans. Cette prévalence élevée s’accompagne d’une grande hétérogénéité des situations cliniques, nécessitant une prise en charge structurée, coordonnée et médicalisée.

Parmi les plaies difficiles, on distingue plusieurs grandes catégories : les plaies aiguës à cicatrisation prolongée, comme les brûlures, qui concernent environ 400 000 patients par an ; les ulcères de jambe (1 million de patients), majoritairement d’origine veineuse mais aussi artérielle ou mixte ; sans oublier les ulcères dermatologiques de causes rares. Les escarres, quant à elles, sont présentes chez environ 8 % des patients hospitalisés et près de 0,5 % des patients suivis en ville, notamment en Ehpad. Enfin, les plaies du pied diabétique sont moins nombreuses (180 000 à 200 000 patients), mais parmi les plus graves, en raison d’un risque élevé d’infection et d’amputation. En France, près de la moitié des 7 000 à 8 000 amputations annuelles sont liées à ces plaies. "Ces dernières sont particulièrement complexes à diagnostiquer, car les signes habituels d’alerte (douleur, inflammation) sont souvent absents du fait de la neuropathie diabétique. Le diagnostic est donc tardif, avec des conséquences parfois dramatiques", souligne le Dr Luc Téot, président de la Société française et francophone des plaies et cicatrisations.

De nouveaux systèmes de compression

Ces dernières années, plusieurs avancées techniques ont amélioré la prise en charge des plaies chroniques, notamment des ulcères veineux et artérioveineux. La compression reste un pilier du traitement, mais son usage a évolué. En France, les bandes à allongement long ont longtemps été indiquées pour les ulcères d’origine veineuse. "Depuis 2010, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande de ne plus utiliser ce type de bandes, car elles sont inefficaces et contraignantes : elles doivent être retirées chaque soir et repositionnées le matin. Pourtant, ces bandes restent encore prescrites", affirme le Dr Téot. 

La HAS préconise le port de compressions multitypes, qui assurent de meilleures rigidité, efficacité et observance et qui peuvent être portées plusieurs jours de suite et vingt-quatre heures sur vingt-quatre. "Les bandes à allongement court conservent un rôle dans les ulcères veineux (en double couche) et peuvent également être utilisées en simple couche dans les ulcères artérioveineux, sous réserve d’une évaluation vasculaire rigoureuse préalable (indice de pression systolique distale, mesure de la pression d’orteil)", ajoute le Dr Téot.

Les innovations ne s’arrêtent pas là. De nouveaux dispositifs multicouches à pression modérée, dits "light", sont déjà disponibles en Europe et aux États-Unis et devraient prochainement être commercialisés en France. Ils permettent de traiter efficacement les ulcères artérioveineux tout en améliorant le confort du patient. "L’objectif à court terme est de développer des bandes multicomposants encore plus simples à appliquer par l’infirmière, mieux acceptées par les patients, tout en conservant une efficacité optimale", précise le spécialiste.

Enfin, les "wraps" de compression amovibles et ajustables se développent à l’étranger. Plus faciles à mettre en place que les bandages traditionnels, ils sont utilisables dans le traitement des lymphœdèmes et des ulcères veineux. "Bien qu’ils ne soient pas encore remboursés en France, leur intérêt est multiple : maintien efficace de la compression dans la durée, observance améliorée grâce à l’autonomie du patient, réduction des coûts et impact environnemental, car ces systèmes sont lavables et réutilisables plus longtemps que les bandes classiques", note le Dr Téot.

Le médecin généraliste, pivot du parcours de soins

Par ailleurs, la prise en charge optimale des plaies chroniques repose sur un travail collaboratif (médecin-infirmier), formalisé par des protocoles de coopération validés par la HAS. Dans ce modèle, l’infirmier réalise le suivi régulier et la surveillance clinique. Le médecin intervient pour l’évaluation médicale, les décisions complexes et les situations à risque. Ce fonctionnement permet une prise en charge efficace, sécurisée et économiquement viable, notamment en clinique ou en hospitalisation de jour. "Les évolutions réglementaires récentes, notamment l’élargissement des compétences infirmières, ont paradoxalement remis le médecin traitant dans la course. Si les infirmiers restent des acteurs essentiels, la coordination médicale est indispensable. Toute plaie qui ne cicatrise pas après quatre semaines doit relever d’un avis médical expert. Le médecin généraliste peut alors soit orienter le patient vers une structure spécialisée, soit se former pour devenir lui-même référent", assure le Dr Téot. 

Depuis 1998, des diplômes universitaires Plaies et cicatrisation sont proposés dans de nombreuses facultés de médecine. Plus récemment, un DIU de professionnalisation des parcours en cicatrisation a été créé (Paris-Sorbonne, Montpellier, Nantes, avec d’autres universités en développement). "Depuis sa création, environ 15 000 professionnels ont été formés, dont 20 % de médecins. Une proportion encore insuffisante. Nous avons également besoin d’une meilleure intégration de la prise en charge des plaies dans les enseignements universitaires. Mieux former les médecins généralistes aux plaies chroniques, c’est améliorer la qualité des soins, réduire les amputations, prévenir les récidives. Mais aussi redonner au médecin traitant toute sa place dans un parcours de soins coordonné", conclut-il.