Les médecins généralistes "doivent passer la main" : pour Avenir Spé, les spécialistes doivent "se réemparer du suivi des pathologies chroniques"

Egora : Qu'attendez-vous concrètement de ces discussions autour des dépassements d'honoraires et du secteur 2 ? 

Dr Vincent Pradeau : Le cadrage est, en réalité, plus large que cela. Les discussions porteront aussi sur le devenir de l'Optam. Les chiffres de l'Observatoire de l'accès aux soins présentés récemment montrent en effet que les médecins fuient ce dispositif. Il faut qu'on réfléchisse à ce que l'on en fait. On verra ensuite quels sont les travaux que l'on peut entreprendre sur les compléments d'honoraires.

Ces discussions ne peuvent toutefois être décorrélées de la revalorisation des actes à tarif opposable. Parce qu'il y aura d'autant moins de compléments d'honoraires que l'attractivité du secteur 1 sera relevée. Nous avons aussi demandé que les complémentaires santé soient présentes autour de la table. Avenir Spé a fait rajouter ces deux impératifs au programme. On refuse en effet de parler de modération tarifaire ou de refonte de l'Optam si tout cela n'est pas traité de manière connexe.

À ce jour, il n'y a pas de lettre de cadrage de la ministre. On ne sait pas si des négociations conventionnelles seront ouvertes à l'issue de ces discussions.

Vous demandez une revalorisation des actes à tarif opposable. Cela passe par la révision de la CCAM ?

Il y a bien entendu la révision de la CCAM, sur laquelle on voit se dessiner des gros points d'interrogation sur la partie coût de la pratique. Mais cela n'est pas réduit à la CCAM. Il faut aussi continuer à soutenir les spécialités à prédominance clinique. Les avancées accordées par la dernière convention sur les associations d'actes donnent partiellement satisfaction. Se pose aussi la question de la revalorisation de l'acte intellectuel pour les spécialités médico-techniques, dont les pratiques évoluent rapidement, notamment avec l'intégration de l'IA. 

On doit aussi aborder le sujet des spécialistes qui ont fait le choix du secteur 1 il y a 20 ou 25 ans, quand c'était encore tenable. Je pense notamment aux anesthésistes, mais ce ne sont pas les seuls. La mise en commun des honoraires et des charges permet de soutenir l'activité de ceux qui sont en secteur 1. Ce n'est juste pas possible ! Le minimum serait de rouvrir une fenêtre de possibilité tarifaire pour les praticiens qui étaient éligibles au secteur 2 au départ. 

 

Il est prévu, dans le cadre de ce cycle de discussions, de plancher sur "l'accès à des tarifs opposables pour une part significative de l'activité des spécialistes libéraux". Les médecins en secteur 2 sont-ils prêts à s'engager ?

Si on raisonne en moyenne, vous avez entre 40 à 45 % de l'activité des médecins spécialistes en secteur 2 qui est réalisée à tarif opposable. Le vrai sujet, c'est que ça fait 20 ans ou 25 ans qu'il n'y a pas eu de revalorisation des actes qui ont pris de plus en plus de place dans notre pratique. Or, au vu de la situation de nos comptes sociaux, je crois qu'il ne serait pas responsable de penser que la Cnam est capable [de compenser] ce retard. Donc il faut trouver un moyen de le financer.

Ce qu'Avenir Spé portera dans les discussions à venir, c'est que les tarifs actuels en secteur 1 sont plus une base de remboursement qu'un tarif réel. Chaque fois que cette base de remboursement est proche du coût de la pratique, vous avez peu de dépassements. À défaut, vous avez des dépassements qui permettent simplement de continuer à faire les choses. Il y a plein de paramètres sur lesquels on peut jouer, à condition de ne pas mettre de dogmatisme ou de régulation a priori. 

En parallèle, la Cnam a annoncé fin septembre engager de nouveaux travaux sur la modélisation des forfaits techniques des équipements lourds d'imagerie. Quels sont les enjeux ? 

C'est un élément de l'équation. À la demande d'Avenir Spé, un rapport a été réalisé par quatre personnalités afin de poser un diagnostic sur les forfaits techniques. Rendu en juillet, ce rapport a identifié les zones où il y avait des hiatus et proposé un certain nombre de pistes de travail. Ces éléments s'intégreront dans les discussions à venir.

Vous avez un modèle qui a été construit il y a 20 ans sur les forfaits techniques et la volumétrie, à une époque où les médecins étaient propriétaires de leurs autorisations et de leur matériel. Aujourd'hui, de plus en plus d'autorisations sont détenues soit par des établissements de santé soit par des groupes, et les médecins perdent la maitrise de ces outils. 

Les discussions sur les forfaits techniques vont aussi se faire à cet aune-là, en prenant aussi en compte que l'IA pourrait prendre sa part. Il y a sûrement intérêt à revaloriser les actes intellectuels plus que ce qui relève de la technique. 

Vous évoquiez aussi l'Optam, dont l'efficacité est aujourd'hui remise en question. Comment le faire évoluer ?

L'Optam est une mécanique mathématique très bien construite, qui s'appelle de la régression à la moyenne. À partir du moment où la pratique des médecins constitue leur propre témoin pour les critères des contrats futurs, les praticiens s'auto-limitent et, petit à petit, vous construisez une régression. C'est ce qui fait que les médecins "vertueux" se sont retrouvés avec des propositions de taux de dépassement qui leur paraissaient extrêmement étriquées mais qui n'étaient finalement que le reflet de leur pratique tarifaire.

On arrive au bout de ce système. Il faut refondre complètement les critères de l'Optam. Il est essentiel que les références soient basées sur des moyennes nationales ou régionales – cela reste à définir – par spécialité pour que ça puisse avoir un sens. C'est pour cela qu'on a demandé un observatoire des pratiques tarifaires. On doit changer ce dispositif et à partir du moment où on change de dispositif, on voit qui peut être éligible.

Les discussions porteront également sur les "pratiques tarifaires excessives". Sont-elles aujourd'hui légion ?  

Cela concerne environ 10 à 15 % des pratiques tarifaires. Les autres médecins ont des pratiques tarifaires modérées et respectent le "tact et la mesure", un terme que je n'aime pas du tout parce que cela ne veut absolument rien dire. 

Comment mieux identifier et lutter contre les pratiques excessives ? 

L'observatoire des pratiques tarifaires va nous permettre d'avoir des données objectives. 

Il y a une vulgate selon laquelle les médecins qui font les plus gros dépassements sont les praticiens hospitaliers sur leurs consultations privées. Ceux qui font des dépassements très importants à l'hôpital, ça existe, mais quand on regarde, ce n'est que 3 à 4 %. Les autres font du tarif opposable sur leur activité privée, mais en quantité astronomique par rapport à ce qu'ils devraient faire. C'est pour cela qu'un observatoire est important : ça déconstruit beaucoup de préjugés. 

Pour la médecine libérale, il faut regarder spécialité par spécialité, voire par sous-spécialité. L'observatoire est un outil de diagnostic et de pilotage. L'exemple caricatural étant la chirurgie robotique de la prostate, il convient de regarder la dispersion des dépassements d'honoraires sur cette chirurgie et de mettre en regard le coût de la pratique. Cela va nous permettre de discuter de manière intelligente. 

Je n'ai pas de souci à me fâcher avec 5 ou 10 % de confrères qui font n'importe quoi. Je suis là pour défendre la majorité des médecins spécialistes. Et la majorité fait correctement son boulot dans un contexte difficile. Aujourd'hui, il y a des pratiques tarifaires minoritaires, voire très minoritaires, qui desservent tout le monde. Le problème, c'est que vous aurez toujours un député ou un sénateur qui s'en saisira [au travers du budget de la Sécurité sociale ou d'une proposition de loi] pour l'étendre à tout le monde. 

"En se saisissant du sujet, on dit aux parlementaires : 'on essaie de le traiter, foutez-nous la paix sur le plan législatif'"

Si les partenaires conventionnels ne parviennent pas à s'entendre sur ces sujets de dépassements d'honoraires et de secteur 2, craignez-vous que les parlementaires s'en emparent, comme ils l'ont fait l'an dernier ? 

Pourquoi croyez-vous qu'on ait écrit ce courrier et relancé ces discussions informelles ? Nous n'avions pas nécessairement une forte raison institutionnelle de relancer ces sujets dont on connaît le potentiel irritant. Cela étant, considérer que les discussions conventionnelles ont un sens, c'est aussi être capable de mettre ces sujets sur la table en dehors de tout cadre, pour montrer qu'il y a un dialogue conventionnel qui existe sans en préjuger de sa qualité ou de ses résultats.

En se saisissant du sujet, on dit : 'On en est conscients, on essaie de le traiter, foutez-nous la paix sur le plan législatif'.

Vous organisez les Rencontres de la médecine spécialisée le 6 novembre prochain à Paris avec une question centrale : "à quoi ressemblera la médecine spécialisée en 2030 ?". Quelles évolutions défendez-vous ?

Ce dont on a besoin dans les années à venir, c'est d'une vraie dynamique de suivi des pathologies chroniques ou des polypathologies. Aujourd'hui, ce qui fait avancer les thérapeutiques et les diagnostics dans les pathologies chroniques, ce sont les spécialistes d'organe : le cardiologue pour l'insuffisance cardiaque, le néphrologue pour l'insuffisance rénale, etc. Il ne s'agit pas de déposséder nos collègues médecins généralistes de leur rôle propre, mais dans certaines phases de la prise en charge des patients, ils doivent passer la main à celui qui va avoir le plus d'impact sur le parcours de soins. Ce sont parfois les spécialistes eux-mêmes qui se sont coupés du suivi de pathologies chroniques en faisant beaucoup de one shot. Mais dans un monde où ces pathologies sont dominantes, on doit avoir les moyens de se réemparer du sujet.

Il est aussi important que le suivi des cohortes de patients chroniques soit assuré en ville, et non par un hôpital "hors les murs". 

Nous avons aussi besoin de diagnostics rapides, fiables, étayés et reproductibles. Cela suppose de valoriser correctement les innovations techniques, mais aussi d'être plus pertinents. Quand on sait qu'une IRM est le bon examen pour telle pathologie, il n'est pas acceptable d'enchaîner les échographies et les scanners faute d'accès rapide au bon examen. La question est de savoir comment on est capable d'apporter les meilleures solutions diagnostiques.