"On se dirige tranquillement vers le kolkhoze" : les médecins spécialistes en alerte sur les dépassements d'honoraires

L'heure n'était pas à la fête, ce jeudi matin, à la conférence de presse d'Avenir Spé-Le Bloc. Cinq mois après leur mobilisation de janvier, au cours de laquelle 1500 praticiens du bloc s'étaient exilés en masse à Bruxelles, les médecins spécialistes ont de nouveau déchanté, mardi 9 juin, à la lecture du rapport du HCAAM. Après avoir publié à l'automne un état des lieux des dépassements d'honoraires en France, l'instance de réflexion a dévoilé mardi ses 3 scénarios de régulation, ciblant les conditions d'accès au secteur et/ou un encadrement plus strict des pratiques tarifaires. Des pistes complètement "déconnectées" de la pratique réelle de la médecine libérale spécialisée, ont dénoncé les présidents d'Avenir Spé, de l'Union des chirurgiens de France (UCDF), de l'Association des anesthésistes libéraux (AAL) et du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France (Syngof). 

Les quatre représentants syndicaux avaient donné rendez-vous à la presse ce jeudi matin pour "déconstruire" point par point ce rapport jugé "méthodologiquement contestable". "Dès l'introduction, le rapport revendique d'éluder les questions de la médecine salariée exclusive, de la démographie, de la part du secteur privé à l'hôpital. Globalement, on ne parle pas de tout, alors qu'on sait très bien que ce dont on a besoin, ce n'est pas d'une réforme paramétrique à la marge, mais d'une réforme systémique. Le financement des compléments d'honoraires [doit se regarder] à l'aune de cette refonte globale", a estimé le Dr Vincent Pradeau, cardiologue et président d'Avenir Spé, appelant à des "décisions politiques". "Pour nous, ce rapport c'est surtout une politique de revenus ciblant [uniquement] les spécialistes. Il n'y a aucune volonté de remise à plat du système de financement actuel."

"Des spécialités sont difficilement viables sans compléments d'honoraires"

Pour les syndicats, ce rapport du HCAAM est en effet incontestablement "à charge" contre la médecine libérale spécialisée. "On nous accuse d'être responsables de beaucoup de maux", a dénoncé le Dr Loïc Kerdiles, président d'AAL. "Il est écrit [par exemple] que les dépassements augmentent, ce qui impose l'augmentation des cotisations des assurances complémentaires. C'est faux, absolument faux ! Aujourd'hui, certaines complémentaires ne remboursent rien, aucun dépassement, et pourtant, augmentent leurs [tarifs] chaque année", s'est agacé le Dr Philippe Cuq, président de l'Union des chirurgiens de France, n'hésitant pas à interroger "la légitimité" du HCAAM.

Pour les syndicats, ce rapport omet par ailleurs de dire que les dépassements d'honoraires constituent "la seule variable d'ajustement" pour certains spécialistes face à des tarifs opposables jugés toujours insuffisants, a pointé Loïc Kerdiles. "Il y a des spécialités qui sont très difficilement viables économiquement sans compléments d'honoraires", a soutenu Vincent Pradeau, citant la "rhumatologie", "les médecins vasculaires" ou encore "les anesthésistes". Et d'ajouter que ces compléments "servent à financer l'infirmière, l'évolution du matériel ou encore les nouvelles techniques", comme la robotique, au bénéfice du patient. 

Alors que la réforme de CCAM technique s'annonce décevante, pour cause de comptes de la Sécurité sociale dans le rouge, la remise en cause des dépassements d'honoraires apparaît, pour les syndicats, d'autant plus inentendable. "C'est irresponsable de la part de l'Etat, de l'Assurance maladie, de laisser des tarifs de 1990" en vigueur, a dénoncé le Dr Philippe Cuq, président de l'Union des chirurgiens de France. "Ce n'est pas nous qui faisons les tarifs ! Quand le tarif opposable est de bon niveau, il n'y a pas de compléments d'honoraires", a poursuivi le chirurgien vasculaire de Toulouse, rappelant "que le reste à charge pour le patient français est le plus bas d'Europe avec le Danemark".

Philippe Cuq a ainsi illustré son propos en indiquant que seuls "8 % des néphrologues libéraux sont en secteur 2 parce que les tarifs opposables sont corrects". A contrario, "100 % des chirurgiens s'installent en secteur 2 car les tarifs des actes sont déconnectés". Si les cardiologues sont encore nombreux en secteur 1, le risque qu'ils ne tardent pas à "rejoindre les autres spécialistes par principe de précaution" est réel, a répondu Vincent Pradeau dénonçant les contraintes toujours plus fortes sur le secteur libéral. "Actuellement, on est dans le sovkhoze, on va tranquillement dans le kolkhoze."

Le rapport du HCAAM "élude" par ailleurs la question "des charges, du coût des assurances professionnelles et des frais professionnels". "Sur dix ans, on a des charges qui ont augmenté de 25 % et des tarifs qui n'ont pas bougé", a souligné Philippe Cuq, observant une "évolution" constante pesant sur les pratiques des libéraux. De même pour l'assurance RCP, qui atteint allégrement les 30 000 euros par praticien en gynécologie obstétrique, a ajouté le Dr Bertrand de Rochambeau, président du Syngof. Avec des conséquences directes sur l'accès aux soins, comme des fermetures de maternités. "On perd des pans entiers de savoirs à l'heure actuelle faits par les libéraux parce qu'ils n'ont plus les moyens de travailler."

"On porte le système de soins depuis 20 ans" 

Pour les représentants syndicaux, ce rapport laisse donc un goût amer. "Il n'y a pas un mot sur ce qu'apporte le secteur 2 pour les soins en France", a regretté Philippe Cuq. Loïc Kerdiles a également déploré cette nouvelle attaque envers le secteur libéral, alors "qu'on porte le système de soins depuis 20 ans, on fait face à l'augmentation de l'activité, à la complexité des prises en charge, au cadre réglementaire toujours plus complexe…" "Les 30 % d'anesthésistes libéraux réalisent 60 % de l'activité de chirurgie en France. Nous sommes un pilier du système qu'on est en train de fragiliser. C'est extrêmement inquiétant", a insisté le président d'AAL.

Un signal qui doit alerter. D'autant que certaines propositions du HCAAM "s'attaquent aux jeunes", avec un risque de les décourager de s'engager dans la voie du libéral. Le rapport avance par exemple la piste de leur fermer l'accès au secteur 2. S'il n'écarte pas l'idée de revoir les critères d'accès, Philippe Cuq se dit pour "le consensus". "Or, aujourd'hui, ce ne sont pas des rapports de consensus, ce sont des rapports à charge. [Ces sujets], il faut en discuter avec les jeunes, avec les anciens."

Alors que les spécialistes libéraux étaient parvenus à "se faire entendre" grâce à leur mobilisation du mois de janvier, l'inquiétude transparaît de nouveau dans les rangs. Au-delà des préconisations du HCAAM, deux vecteurs législatifs inquiètent les praticiens : la loi Garot, dont le premier article instaurant une régulation de l'installation a été voté cet après-midi au Sénat, et le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Le dernier avant la présidentielle de 2027.

"A partir d'aujourd'hui nous sommes en situation de surveillance et de mobilisation au plus haut niveau [...] comme les armées", a lancé Philippe Cuq. Les syndicats assurent "suivre de très près" les mouvements à l'œuvre, et ont activé leur "plan Vigipirate". "Tout le monde est remonté, la base commence à déborder", met en garde le président de l'UCDF. "Il va y avoir des épisodes, rassurez-vous…", a glissé Vincent Pradeau clôturant cette conférence de presse.