Ils mettent leurs honoraires en commun : le modèle solidaire de ces anesthésistes libéraux

Des revenus identiques, à activité comparable, selon que l'on exerce en secteur 1 ou en secteur 2 : une utopie ? Loin de là. Au centre hospitalier privé de Saint-Grégoire, en Ille-et-Vilaine, c'est la règle parmi les anesthésistes libéraux. "On partage l'activité, la continuité [des soins], mais aussi la pénibilité de la permanence des soins. Il est naturel qu'à la fin de l'année chaque associé gagne la même chose que n'importe quel collègue d'un secteur d'activité différent", explique le Dr Loïc Kerdiles, président du syndicat des anesthésistes libéraux (AAL). 

Concrètement, le groupe constitué en société civile de moyens (SCM) a mis en place un système permettant de lisser les écarts de rémunération entre les praticiens en secteur 1 - qui représentent un tiers de l'effectif -, et les médecins en secteur 2. Autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, ces derniers génèrent logiquement un chiffre d'affaires plus important que les premiers. "Mais c'est compensé", poursuit la Dre Caroline Calot, anesthésiste en secteur 2. "Au final, je touche la même chose qu'un confrère en secteur 1 qui travaille autant que moi." 

Un principe inscrit dans le pacte d'associés, et qui repose sur une répartition plus juste des vacations. "En fait on adapte l'activité pour qu'on ait le même chiffre d'affaires à la fin de l'année. Un logiciel nous permet de le faire. Parfois, vous allez donc faire un peu plus d'orthopédie, parfois un peu plus d'activité moins rémunératrice comme de la chirurgie digestive. On équilibre [les revenus] comme ça", précise le président d'AAL.  

Selon Loïc Kerdiles, l'immense majorité des anesthésistes libéraux jouent le jeu du collectif en matière de rémunération. Avec des spécificités en fonction des équipes et des organisations. A Saint-Grégoire, les anesthésistes modulent ainsi l'activité des uns et des autres pour avoir des revenus similaires. "Mais d'autres structures sont bien plus jusqu'au-boutistes" et mettent leurs honoraires dans un pot commun. Dans un précédent établissement à Bordeaux, Caroline Calot fonctionnait ainsi. Cela permettait aux secteurs 1 de bénéficier des dépassements d'honoraires de leurs confrères en secteur 2.  

Un secteur 1 "punitif" ? 

Un mode de fonctionnement qui s'est imposé naturellement dans cette spécialité en raison de la "faiblesse" des tarifs opposables. "Le ZZLP, qui est l'acte d'anesthésie de base, est toujours à 48 euros depuis 2004", s'indigne Loïc Kerdiles. Ne possédant pas les titres pour accéder au secteur 2, le syndicaliste s'est retrouvé "bloqué dans un système punitif où il n'y a aucune évolution tarifaire". A l'instar d’autres confrères qui, étant dans la même configuration, n'ont pu bénéficier du contrat d'accès aux soins (CAS), l'ancêtre de l'Optam, ouvert aux secteurs 1 titrés installés avant 2013.  

Un "modificateur 3" a bien été créé par la dernière convention pour les actes d'anesthésie (valorisé à 12 % pour les médecins en S1), mais il permet tout juste de "compenser en partie l'augmentation des charges et l'inflation qu'il y a eu depuis 2020", selon Loïc Kerdiles. "Je suis passé de 30 à 45 % de charges", calcule l'anesthésiste, qui impute notamment cette hausse à l'embauche d'infirmières anesthésistes, devenues indispensables pour absorber le volume d'activité, et qu'il a fallu fidéliser en mettant la main au porte-monnaie après l'épidémie de Covid. 

Le Dr Éric Nam a été l'un des premiers à s'installer en tant qu'anesthésiste en secteur 2 à Amiens, en 2003. "A l'époque, les revenus étaient suffisants, mes confrères ne voyaient pas l'intérêt de se mettre en secteur 2. Mais moi je voyais venir le fait que les tarifs de base n'allaient pas bouger et qu'il allait falloir mettre le secteur privé aux normes en termes de personnel, embaucher des infirmiers anesthésistes, ce qui ne se faisait pas beaucoup à l'époque malgré le décret d'application", se rappelle-t-il. "Maintenant on est tous dans les clous, mais ça a un coût assez conséquent." 

Il l'assure, ce n'est pas "pour gagner plus de sous" qu'il a choisi le secteur 2, mais bien pour se prémunir de l'augmentation des charges. "C'était une sécurité sur l'avenir. Bien m'en a pris ! Je gagne à peu près la même chose depuis 25 ans en ayant des chiffres d'affaires qui progressent… mais des charges qui montent." Les dépassements d'honoraires lui servent aujourd'hui d'outil de rééquilibrage, défend-il.  

D'autres nouveaux installés lui ont emboîté le pas, à l'époque, en choisissant le secteur 2. "Il a donc fallu trouver une solution pour faire cohabiter les secteurs 2 et les secteurs 1." Une société de fait a été mise en place pour mutualiser les honoraires perçus. "L'argent arrivait sur un pot commun, on payait nos charges (secrétariat, infirmières, matériel…) et, une fois tout ça payé, on répartissait le reste entre chaque médecin. Chacun avait, au préalable, payé ses propres [cotisations] sociales", explique Éric Nam. 

Avec ce système, les secteurs 1 étaient davantage gagnants que les secteurs 2 puisqu'ils bénéficiaient, comme c'est encore le cas, d'une prise en charge nettement plus favorable de leurs cotisations sociales. Un calcul avait donc été mis en place pour que les secteurs 2 ne soient pas lésés : les secteurs 1 devaient, en contrepartie de cette mutualisation, mettre la main à la poche pour financer le différentiel de charges. "Au début ce n'était pas hyper rentable car il y avait très peu de secteurs 2 par rapport aux secteurs 1", reconnaît Éric Nam. Mais la situation est devenue plus favorable au gré des départs en retraite.  

Le secteur 1 ne séduit en effet plus les jeunes car ce n'est "pas viable", martèle Loïc Kerdiles. Selon un récent rapport du Haut Conseil à l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), les médecins en secteur 2 représentaient 84 % des nouveaux installés en 2022, 2023 et 2024 à l'échelle nationale. Globalement, "la part des [anesthésistes libéraux] autorisés à facturer des dépassements est passée de 24 % à 64 % en deux décennies", pour atteindre 67 % en 2024, lit-on dans ce document, à l'origine d'un second volet établissant trois scénarios de régulation des dépassements d'honoraires, largement décrié par la profession. 

A la clinique où exerce Éric Nam, à Amiens, sur les 15 anesthésistes libéraux, il n'y a désormais plus de secteur 1. Le dernier est parti à la retraite en 2023, un an après le passage de la société de fait à la société d'exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL) ; une forme de société plus adaptée à leur mode de fonctionnement. C'est elle qui s'occupe de payer les employés – le groupe salarie 15 infirmières –, les charges, la RCP mais aussi les cotisations sociales. Exit donc toute éventuelle rétrocession entre médecins, comme c'était le cas avant. Elle verse ensuite un salaire de gérance aux médecins. "Elle encaisse tout et redistribue tout." 

A l'hôpital privé de l'Ouest parisien, où les 13 anesthésistes (3 exercent en secteur 1) ont mis en place une société civile de moyens (SCM), "la masse commune des honoraires est redistribuée au prorata des parts [que détiennent] les médecins dans la société", lesquelles sont calculées sur la base de leur temps de travail, explique le Dr Philippe Cadi. Certains choisissent de travailler 4 jours par semaine, d’autres moins. Seule la consultation, "nominative", échappe à ce système de partage. Celui-ci s'applique donc aux activités au bloc opératoire, largement majoritaires en anesthésie. "On a seulement 3 ou 4 jours de consultations par mois", explique le secteur 2.  

Un filet de sécurité  

Pour Philippe Cadi, partager les honoraires avec ses confrères relève du bon sens. "Je me suis installé dans ces conditions et ça m'a paru logique d'emblée. Sinon ça veut dire que celui qui passe 6 heures auprès d'un patient fragile 'meurt de faim' par rapport à celui qui enchaîne les petits actes." Dans une spécialité "très transversale", où chacun est "interchangeable", il semble difficile de ne pas jouer en équipe. "Si vous la jouez solo, votre confrère en secteur 1 peut très bien vous dire 'puisque c'est comme ça, je vais te refiler tous les patients CMU à qui on ne peut pas prendre de compléments'. Vous voyez l'ambiance que ça peut générer ?", lance Éric Nam. 

La mutualisation des honoraires, quelle que soit la forme qu'elle prend, "permet de tenir une équipe, d'avoir une cohésion", estime Loïc Kerdiles, qui insiste sur l'aspect "humain" de la démarche. "Les jeunes comprennent bien la philosophie. Ils savent par ailleurs que la moyenne d'âge des secteurs 1 est plutôt autour de 50 ans que 35 ans. Pour l'instant ils font un effort, mais c'est du confort au quotidien, de partager avec ceux qui ne peuvent pas prendre de compléments d'honoraires. Ça permet de partager la garde, la continuité, d'éviter les ruptures de parcours…"  

Pour le Dr Loïc Baudroit, anesthésiste en secteur 2 à la polyclinique du Grand sud à Nîmes où l'on fonctionne aussi selon un principe de pot commun, ce partage des honoraires peut aussi rassurer les jeunes. "Quand vous vous installez, c'est plus qu'un saut dans le vide, d'autant plus quand vous exercez une spécialité à forte pénibilité. Avoir cet accompagnement autour, mais aussi une visibilité sur votre rémunération, rassure. On épargne aux nouveaux arrivants ce contexte anxiogène lié au libéral". Cela permet aussi d'éviter la course à l'échalote entre praticiens, avance le Nîmois. Dans sa structure, les 18 médecins associés – tous en secteur 2 – perçoivent un salaire de gérance identique à temps de travail égal.  

Certains poussent la solidarité encore plus loin en souscrivant à une prévoyance de groupe via leur société d'exercice libéral. A Amiens, la SELARL gérée par Éric Nam permet aux médecins en arrêt maladie de longue durée de percevoir des revenus pendant trois ans. Cela offre une certaine tranquillité d'esprit. "C'est même mieux qu'à l'hôpital parce que vous conservez des revenus complets [pas limités par un plafond, NDLR], ils sont payés en temps et en heure, et c'est la société d'exercice libéral qui se débrouille pour vous trouver un remplaçant", loue Éric Nam. 

Ces systèmes permettent de faire face aux épisodes de la vie

A Nîmes, "on a rédigé il y a quatre ans un pacte d'associés qui dit que quand vous êtes malade, les associés font acte de solidarité avec vous pendant trois mois. C’est-à-dire que vous continuez à toucher vos revenus. La SEL paie. C'est quelque chose qu'on estime se devoir entre nous", explique Loïc Baudroit. Ce pacte a été rédigé après qu'une consœur a été touchée par un cancer du côlon à 36 ans. "Elle n'était pas installée donc c'était compliqué. Lorsqu'elle s'est installée, ça a fait bouger les choses." 

Le groupe nîmois a également prévu le maintien des honoraires des praticiennes pendant leur congé maternité. "Ces systèmes permettent de faire face aux épisodes de la vie", constate Loïc Kerdiles. Mais chaque organisation étant différente, toutes n'ont pas mis en place de telles évolutions. "Ce ne sera jamais accepté chez nous, le milieu de l'anesthésie reste encore très masculin même s'il y a beaucoup de femmes à Saint-Grégoire", déplore Caroline Calot, 40 ans, qui revient d'un congé de quatre mois de congé maternité. 

"Etant installée depuis 5 ans je n'allais pas tout remettre en question et attendre que ce soit accepté", confie la jeune maman. Pour accueillir son troisième enfant, elle a dû économiser pendant deux ans. "Faire un bébé en libéral ce n'est pas simple. Ça s'anticipe, ça se calcule. Moi j'ai bossé jusqu'à 15 jours du terme", confie la médecin, agacée par les freins qui se dressent face aux futures mères en libéral. Outre les indemnités journalières, "la Sécurité sociale vous verse une petite aide (ASM) mais elle est très insuffisante pour payer vos charges, c'est ridicule".    

Dans sa clinique, les gynécologues avaient, elles, passé le cap du partage des honoraires. Deux mamans avaient pu en bénéficier. Mais le groupe vient de mettre fin à ce système, trop compliqué à mettre en place lorsque les praticiens ont des activités très différentes. Chez les anesthésistes de la clinique, le partage d’honoraires est en pourparlers. "Mais certains ont peur que ça pousse à la fainéantise", avance Caroline Calot, qui est, elle, favorable à ce système. Aujourd’hui, "on a une forme de partage d’honoraires déguisé" avec ce principe de répartition de l’activité. Aller plus loin dans la démarche profiterait, selon elle, à tout le monde.