Dépassements d'honoraires des médecins : le HCAAM dévoile ses 3 scénarios de régulation

Huit mois après avoir publié son état des lieux sur les dépassements d'honoraires des spécialistes, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) dévoile, ce mardi 9 juin, ses trois scénarios pour "réformer" cette pratique. "La situation pourrait devenir hors de contrôle dans 15 ans si l'on ne fait rien", a mis en garde son président, Yann-Gaël Amghar, lors de la présentation des travaux à la presse. En effet, alors que 56 % des spécialistes exercent aujourd'hui en secteur 2, ce taux pourrait atteindre 90 % d'ici à 2040. Ce qui mènerait à une "quasi-disparition du secteur 1" en soins spécialisés.

Une tendance qui "pose question", d'autant qu'elle s'accompagne d'une "très forte hausse" des dépassements d'honoraires depuis 2019, a poursuivi le haut fonctionnaire. Au rythme auquel les dépassements d'honoraires progressent, "ils pourraient atteindre plus de 10 milliards d'euros en 2040", contre 4,7 milliards d'euros en 2025. Ces éléments de projection, jugés "très préoccupants" par le HCAAM, montrent les "limites" des dispositifs de régulation actuels pour l'instance, qui appelle à opérer dès à présent un changement de braquet.

Les conditions "peu restrictives" d'accès au secteur 2 ont d'abord eu pour conséquence d'attirer de plus en plus de jeunes vers ce secteur, devenu "la norme". En 2024, 75 % des jeunes spécialistes s'installant en libéral le faisaient en secteur 2, contre 58 % en 2010. En outre, les dispositifs d'encadrement des pratiques tarifaires (Optam/Optam-ACO) ont aujourd'hui atteint leurs limites, ajoute le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. 

L'Optam-Optam ACO n'empêche pas les pratiques très hétérogènes. En effet, les engagements des médecins, définis "par référence à leur pratique antérieure"*, sont mesurés sur la pratique globale de chaque professionnel. Selon le rapport, cela expose les patients à "des différences de pratiques non justifiées et imprévisibles" et rend les engagements "peu contrôlables". Le fait que l'Optam soit optionnel "écarte", par ailleurs, "toute possibilité de maîtrise des dépassements les plus élevés". En outre, les incitations financières "ont pour effet que l'installation en secteur 1 n'offre plus d'avantage relatif".     

Si les médecins sont censés respecter le principe du "tact et de la mesure" au moment de déterminer leurs honoraires, ce concept "ne permet pas de garantir que les tarifs sont adaptés à la situation des patients", selon le Haut Conseil. Certes, la C2S protège 13 % des assurés les plus modestes de la facturation de dépassements, mais "ils peuvent représenter une charge élevée pour les autres patients dans de nombreux parcours de soins essentiels, et ne sont que partiellement couverts par l'assurance maladie complémentaire, à hauteur de 40 % en moyenne". 

Au-delà des patients, les médecins spécialistes pourraient, eux aussi, bénéficier d'une meilleure régulation des dépassements d'honoraires, selon le HCAAM. "Le risque de l'évolution déjà constatée et prévisible, c'est que les dépassements retirent tout intérêt pour le financeur de revaloriser les tarifs en secteur 2", a soulevé Yann-Gaël Amghar. Cette absence de régulation pénalise, en outre, les spécialistes les moins rémunérés et, au sein des spécialistes, les praticiens qui appliquent les dépassements les plus faibles. Y remédier permettrait donc de retrouver une forme d'équilibre au sein du système.

Les bénéfices sur l'offre de soins seraient, par ailleurs, nombreux pour le HCAAM. "La possibilité de pratiquer des dépassements très élevés contribue à accentuer les déséquilibres territoriaux", a relevé le président, expliquant qu'elle "facilite la surconcentration des spécialistes dans les grandes métropoles". "Par ailleurs, on constate que ça peut contribuer à rendre du temps médical disponible puisque ceux qui font plus de dépassements réduisent leur activité." 

"Suppression" des dépassements ou "gel tarifaire" ? 

C'est à la lumière de ces enseignements que le HCAAM a instruit trois scénarios de régulation des dépassements. Ces derniers écartent d'emblée plusieurs pistes lancées dans le débat public, notamment faire des dépassements la contrepartie de critères de qualité médicale – ce qui reviendrait à considérer que l'activité à tarif opposable est une activité low cost – ou encore conditionner les dépassements à l'installation en zone sous-dense. Une mesure "paradoxale" puisqu'elle reviendrait à "concentrer l'offre à dépassements sur les déserts médicaux qui sont généralement des territoires peu dotés financièrement".

Accroître le remboursement des dépassements par les mutuelles apparaît également une fausse bonne idée pour le HCAAM car elle entraînerait un risque de hausse des tarifs des médecins ainsi qu'une hausse des cotisations complémentaires. Enfin, le simple fait de procéder à des revalorisations substantielles des médecins spécialistes ne réglerait pas le problème, car celles déjà mises en œuvre ces dernières années "ne se sont pas traduites par une baisse des dépassements", lit-on dans le rapport. 

Alors par quel bras prendre le problème ? Les trois scénarios du HCAAM proposent d'agir sur les conditions d'accès au secteur 2 et/ou les niveaux de dépassements, de façon plus ou moins radicale. 

Le premier scénario consiste en une "régulation maximale". Pour les médecins, cette option se traduirait par une "suppression immédiate" des dépassements d'honoraires pour tous. Ce qui conduirait à une baisse "radicale" de leurs revenus, et ce malgré les avantages du secteur 1. "95 % des spécialistes de secteur 2 verraient leurs honoraires diminuer", selon ce modèle, chiffre le HCAAM. Même si l'Assurance maladie "rachetait" les dépassements en réinjectant 4 milliards d'euros dans des revalorisations, cela ne suffirait pas à compenser les pertes. 60 % des spécialistes en secteur resteraient perdants, avec une baisse de leurs honoraires d'environ 13 % contre une hausse de 29 % pour les praticiens en secteur 1. 

Ce scénario devrait forcément se mettre en place progressivement pour éviter ces effets délétères sur le portefeuille des médecins. Le HCAAM suggère de fermer, dans un premier temps, le secteur 2 aux nouveaux installés ; de plafonner, en parallèle, les dépassements des médecins en exercice ; et de revaloriser certains tarifs "pour rendre ces mesures acceptables". La réforme de la CCAM ne pourrait, à elle seule, suffire, car elle ne porte que sur les actes techniques, ajoute le rapport.

Pour les patients, cette option serait "la plus favorable", en convient Yann-Gaël Amghar, car elle ferait nettement baisser le reste à charge. En revanche, elle engendrait un coût élevé pour l'Assurance maladie, qui devrait à la fois supporter les revalorisations tarifaires décidées et les avantages du secteur 1 nouvellement attribués.

Le scénario 2 du HCAAM explore quant à lui une autre piste. Il propose de renforcer l'offre à tarif opposable en rendant le secteur 2 plus sélectif. Comment ? En le restreignant, par exemple, aux anciens chefs de cliniques assistants, ce qui réduirait à 45 % la proportion d'éligibles au sein des générations de nouveaux médecins, chiffre le Haut Conseil. Autre possibilité – qui pourrait d'ailleurs se cumuler – : conditionner l'exercice en secteur 2 à un certain nombre d'années d'expérience, "par exemple 5 ou 10 années d'activités médicales".  

Selon ce scénario, on pourrait "se limiter à rendre effective l'interdiction des dépassements excessifs". En plafonnant les dépassements autorisés à 150 % du tarif conventionnel par acte. A ce jour, 13 % des médecins en secteur 2 dépassent ce taux.

Si ce scénario a l'avantage de représenter un "coût limité" pour l'Assurance maladie, il n'a rien d'une révolution. Il permet en effet de stabiliser la part du secteur 2, "mais sans parvenir à le réduire à un niveau très minoritaire et à garantir un accès très large à une offre à tarif opposable". L'Optam devrait donc, dans ce contexte, subsister, ce qui écarte ce scénario de la promesse de lisibilité pour le patient. Il instaurerait également un "système à deux vitesses" pour Yann-Gaël Amghar. 

Un scénario de consensus ?

Le troisième scénario se concentre sur les pratiques de dépassements. Il semble faire davantage consensus au sein du Haut Conseil, même si l'instance se garde d'émettre un avis tranché. Il repose d'abord sur un droit au tarif opposable pour une partie de la population située en dessous d'un seuil de ressources à définir (plus élevé que celui de la C2S). Ensuite, ce scénario instaure deux "formules" pour les médecins. Pour les nouveaux installés, pas d'option tarifaire : le droit à dépassements ne serait acquis qu'au terme d'une durée d'expérience préalable. Ensuite, celui-ci serait plafonné. "Ce plafond prendrait la forme d'un taux maximal applicable à chaque acte", précise-t-on. 

Ceci serait couplé à des revalorisations tarifaires pour les cinq spécialités les moins rémunératrices (pédiatres, rhumatologues, psychiatres, dermatologues, gynécologues), dans une démarche de rééquilibrage entre des rémunérations entre les spécialités. Un taux plafond plus bas pourrait être défini pour celles "où le revenu en secteur 1 est nettement supérieur à la moyenne des spécialistes".

Pour les médecins déjà installés, le scénario leur laisse le choix. Soit, ils entrent dans le nouveau système, soit ils conservent le bénéfice de leur situation actuelle. En revanche, ils se verraient appliquer un gel de leurs pratiques tarifaires. Qu'ils soient ou non adhérents à l'Optam, "ils ne pourraient pas accroître leur niveau de dépassement". 

Le HCAAM a chiffré à 700 millions d'euros le coût pour l'assurance maladie obligatoire (comprenant l'alignement des tarifs sur le secteur 1, la prise en charge des cotisations sociales, les revalorisations pour les 5 spécialités les moins rémunérées). Pour les médecins, ce scénario, s'il était appliqué à tous, entraînerait une baisse de 12 à 17 % des honoraires par rapport à aujourd'hui (revalorisations comprises). Or, a rappelé Yann-Gaël Amghar, le scénario n'est pas voué à s'appliquer à tous les médecins. 

Ce scénario, qui permettrait de freiner l'évolution des dépassements d'honoraires (baisse estimée entre 2,6 et 2,9 milliards d'euros) en les maintenant à un niveau proche de celui actuel, serait aussi plus lisible pour les patients puisqu'il n'y aura plus que deux secteurs dans son esprit : un au tarif opposable et un autre à dépassements d'honoraires plafonnés. "A terme, cette voie de réforme rendrait possible de mettre fin progressivement aux dépassements d'honoraires : la revalorisation progressive des actes pourrait s'accompagner de la baisse des plafonds de dépassements, avec des engagements pluriannuels des pouvoirs publics et une trajectoire affichée avec des objectifs de long terme", avance le rapport. 

"Ce scénario essaie de trouver une voie de passage entre des objectifs pas évidents à concilier", a avancé le président du HCAAM. Ce dernier s'est dit convaincu que pour que la réforme des dépassements d'honoraires fonctionne, celle-ci devait "s'inscrire dans le temps long". La balle est désormais dans le camp du Gouvernement, qui devra décider comment sera portée cette réforme (via la loi ou la convention, par exemple). Reste qu'il est peu probable que la question soit tranchée avant la présidentielle de 2027, faute de temps. Mais elle devra l'être rapidement, insiste Yann-Gaël Amghar : "Si on ne fait rien, c'est sortir les soins spécialisés de ce qui est remboursé par la Sécu."

*ou, pour les nouveaux installés, de la pratique moyenne