Certificat de décès : quand le médecin doit-il poser un obstacle médico-légal ?

"Le certificat de décès c'est un acte qui est souvent un peu difficile, puisqu'il engage votre responsabilité. Mais c'est un acte qui est important dans le devenir, éventuellement, d'une enquête", a insisté le Pr Bertrand Ludes, directeur de l'IML de Paris, qui réalise chaque année 3 000 autopsies. 

Appelés pour constater le décès d'une personne à domicile, sur la voie publique ou en institution, les généralistes doivent prendre le temps de "s'assurer du caractère réel et constant de la mort et surtout, de faire un examen complet externe du corps à la recherche de lésions ou de plaies pour orienter le diagnostic" et poser, le cas échéant, un obstacle médico-légal (OML) à l'inhumation. 

Une pratique fondée sur l'article 81 du Code civil de 1803 : "Lorsqu'il y aura des signes ou indices de mort violente, ou d'autres circonstances qui donneront lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l'inhumation qu'après qu'un officier de police, assisté d'un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé procès-verbal de l'état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements qu'il aura pu recueillir sur les prénoms, nom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée." 

Dans quel cas poser un OML ? 

Outre l'homicide, trois grands cas doivent conduire le médecin à cocher la case OML, a résumé Bertrand Ludes : la mort suspecte, pour laquelle "lors de l'examen, il n'est pas possible d'exclure l'intervention d'un tiers", la mort inhabituelle en raison du contexte, et la mort violente (accident, suicide). 

En 1999, des recommandations européennes et un bulletin de l'Ordre des médecins sont venues préciser les situations qui le nécessitent : 

- Homicide (ou suspicion) 

- Mort subite inattendue 

- Violation des droits de l'homme 

- Suicide (ou suspicion) 

- Suspicion de faute médicale 

- Accident de transport, travail, domestique 

- Maladie professionnelle 

- Catastrophe naturelle ou technologique 

- Décès en détention 

- Corps non identifiés ou restes squelettiques 

Les médecins vont parfois avoir à subir la pression des forces de l'ordre, notamment en cas de suicide qui peut apparaître "évident", a-t-il souligné. "Mais comme on n'y assiste pas en tant que médecin, il faut être prudent : cochez pour qu'une enquête ait lieu. A moins que ce soient des patients que vous suivez, vous avez connaissance de leur pathologie et peut-être, déjà, de passages à l'acte." 

De même, pour la mort subite de l'adulte d'origine médicale (notamment un décès dans les 24 heures suivant l'apparition de symptômes ou d'une plainte pour une personne précédemment en bonne santé), "il y a souvent une difficulté de compréhension entre le magistrat et le médecin", a relevé Bertrand Ludes. "Le procureur, lui, est vraiment intéressé par l'intervention d'un tiers. Or, nous médecins, il convient quand même que nous puissions connaître la cause du décès, ne serait-ce que pour l'expliquer à la famille" ou pour des raisons de santé publique : intoxication médicamenteuse, overdose, pathologie cardiaque…  

Pour les mineurs, "le caractère systématique de l'OML est un peu remis en cause", constate le légiste. Or, "tout dépend de l'âge", considère Bertrand Ludes, qui conseille "avant 14 ans" de cocher systématiquement l'OML. 

Tout contexte pouvant engager une responsabilité doit conduire à pratiquer des examens complémentaires voire une autopsie, insiste-t-il. C'est le cas des accidents du travail, où l'établissement d'une faute inexcusable de l'employeur conditionne le versement futur d'une rente au veuf ou à la veuve, ou même des accidents domestiques. "Il peut y avoir dysfonctionnement d'un appareil électrique", cite Bertrand Ludes. "Si vous avez un peu l'esprit chagrin, vous pouvez avoir du matériel électrique qui a été transformé pour éventuellement occire un proche", signale-t-il. 

De même, "la noyade à mon sens devrait donner lieu à cocher systématiquement [l'OML] parce qu'il est facile de pouvoir dissimuler un corps en le précipitant dans l'eau alors qu'il est déjà décédé". 

Autres cas : les accidents (chute, défenestration…), le patient en institution avec suspicion de maltraitance ou de négligence, l'intoxication au monoxyde de carbone, l'incendie (pour vérifier si la victime respirait durant l'incendie), l'accident de la voie publique (en cas de délit de fuite notamment), la complication de soins médicaux ou chirurgicaux, l'overdose, le décès lors d'un événement sportif ou festif. Dans ces derniers cas, il faut notamment pouvoir rechercher l'utilisation de produits ou de drogues. 

Que faire face à une personne âgée retrouvée morte à son domicile, s'interroge une généraliste de SOS Médecins dans la salle ? "La personne est allongée au sol, probablement tombée - on ne sait pas pour quelle raison, elle a un traumatisme crânien. Et c'est un peu difficile de savoir si je coche ou pas. Juste parce que c'est une personne âgée, on va se dire mort naturelle. Sachant qu'on a quand même la pression de l'équipe de police qui est sur place. Je suis toujours très très embêtée parce que ça me tourne en tête après de me dire : 'Est-ce que j'aurais dû mettre un obstacle ou pas ?'" "Il vaut mieux être strict en disant : 'Ecoutez, moi, sur le plan médical, je ne peux pas dire'", répond Bertrand Ludes. "Nous, après, quand on aura le corps, on va pouvoir dire qu'il s'agit d'un décès d'origine naturelle, avec éventuellement des examens radiographiques et autres pour pouvoir voir qu'il s'agissait effectivement d'une personne âgée qui a chuté." L'OML s'impose d'autant plus quand la personne est retrouvée plusieurs jours après le décès et que la dégradation du corps complique l'identification. 

Qui peut cocher l'obstacle médico-légal ? 

Tout médecin inscrit à l'Ordre, actif ou retraité, y compris le docteur junior, peut cocher l'OML. Mais également tout interne de médecine de 3e année, "uniquement par délégation et sous la responsabilité du maître de stage", complète Bertrand Ludes. 

Quant aux IDE, elles ne peuvent pas rédiger un certificat de décès lorsque le caractère violent de la mort est manifeste et soupçonné : elles doivent donc s'abstenir de constater le décès et ne peuvent pas cocher l'OML, insiste le légiste. "C'est un médecin qui fera le constat." 

Après avoir coché l'obstacle médico-légal 

"Si vous intervenez à domicile par exemple et que les forces de l'ordre ne sont pas là, il convient de prévenir l'autorité judiciaire (administrateur de garde, police)", note Bertrand Ludes. "Vous leur dites que vous avez été appelé pour constater le décès d'untel – vous pouvez donner le nom, la date de naissance, le lieu de la découverte du corps - et que vous avez coché l'OML. Ne révélez pas les causes de décès, ça peut être interprété comme une atteinte au secret professionnel", conseille-t-il. 

Dans l'idéal, il faut ensuite "attendre l'arrivée d'un officier de police judiciaire". "Il y a une problématique de temps dans votre activité, je comprends tout à fait. Mais si vous pensez qu'il a pu y avoir un homicide, il faut le faire." En effet, le corps pourrait alors être manipulé, déplacé, dissimulé, alerte le légiste. En outre, dans le procès-verbal des enquêteurs, "tout est retracé : 'C'est le docteur untel qui est venu, qui est reparti'... Vous serez entendu à ce sujet, ça peut être un petit peu difficile", prévient-il. 

Qui peut lever l'obstacle médico-légal ? 

Une fois l'OML coché, l'autorité judiciaire pourra demander un examen externe ou une autopsie médico-légale et/ou des prélèvements toxicologiques, et la suspension de toutes les activités funéraires dans l'attente. 

Seule l'autorité judiciaire peut lever l'obstacle médico-légal, indique le directeur de l'IML. "Un procureur peut lever un obstacle médico-légal, même si vous l'avez coché. Ceci engage donc clairement la responsabilité du procureur et vous dégage de la vôtre."