Dépassements d’honoraires des médecins : "le tact et la mesure" à l’épreuve des abus

Les uns les qualifient de "dépassements", les autres de "compléments". Mais alors que 2.4 milliards d'euros d'honoraires médicaux sont restés à la charge des patients en 2024, tous s'accordent sur un point : il faut en finir avec les pratiques tarifaires "excessives" de certains médecins. Pour le Dr Vincent Pradeau, ces dépassements "extrêmes" sont "un vrai sujet". "C'est une mauvaise vitrine", juge le cardiologue et président d'AvenirSpé. "Les gros abus ne sont pas très nombreux, mais ils salissent la profession", reconnaît le Dr René-Pierre Labarrière, président de la section exercice professionnelle au Cnom. Mais "montrer du doigt l'ensemble des médecins en secteur 2 alors qu'il y a quelques déviances, ce n'est pas acceptable."

Quelle est la limite entre un dépassement d'honoraires "normal", voire nécessaire, et un dépassement "abusif" ? Que recouvre la notion déontologique de "tact et mesure" censée les encadrer ? Qui sont les spécialistes dont les tarifs s'envolent ? Quelles sanctions ordinales et conventionnelles encourent-ils en cas d'abus ? Les procédures mises en place par l'Ordre et l'Assurance maladie sont-elles opérantes ? Décryptage.

Le principe du "tact et de la mesure", un concept dépassé ?

Apparu dès la première convention médicale de 1971, qui instaure une régulation nationale des tarifs et un droit au "dépassement", le principe de "tact et mesure" est garanti par l'Ordre des médecins. "Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières", stipule l'article 53 du code de déontologie (article R.4127-53 du code de la santé publique). Le médecin qui peut fixer librement ses honoraires "doit veiller à ce que cette liberté ne se fasse pas au détriment de l’accès aux soins", explique l'Ordre. Il doit "être à même d’expliquer au patient le montant de ses honoraires et en cas de de procédure disciplinaire, d’en justifier".

A ce titre, le médecin "pourra notamment invoquer le temps qu’il a consacré au patient, la complexité de l’acte voire sa propre notoriété". Mais celle-ci "ne peut pas être auto-proclamée", elle "doit être documentée, notamment par le fait que son expertise est recherchée par ses confrères, ou encore par ses travaux de recherche et titres universitaires", commente l'Ordre. Pour le Dr Phillipe Cuq, président du Bloc, c'est l'exemple typique d'un chirurgien "expert numéro 1 en France d'une chirurgie compliquée", "qui a un recrutement et un renom international".

Le code de la Sécurité sociale se montre un peu plus précis sur les critères du "tact et mesure". Son respect s'apprécie "au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou la même région administrative". Sans définir un taux précis, la convention de 2011 fixe un repère - 150% du tarif opposable - autour duquel il est possible d’apprécier le caractère excessif d’une pratique tarifaire.

"Le terme 'tact et mesure', on est bien tous conscients qu'il est insuffisant"

Mais pour l'Ordre, "la détermination du tact et mesure n’est pas une opération arithmétique et ne peut se résumer à un coefficient multiplicateur du tarif conventionnel". Et c'est là toute la difficulté. "Le terme 'tact et mesure', on est bien tous conscients qu'il est insuffisant, reconnaît René-Pierre Labarrière. Votre 'tact et mesure' à vous n'est pas forcément le mien. Ça laisse une part de subjectivité qui fait qu'aujourd'hui on voit des situations discutables et condamnables."

Pour Vincent Pradeau, le principe de "tact et mesure" est "un concept d'un autre temps, qui n'a pas été réactualisé". Celui d'une "époque où vous aviez essentiellement la consultation, assez peu d'actes techniques, et puis des actes de chirurgie qui étaient à chirurgie ouverte, avec peu de matériel" et des tarifs "qui étaient finalement assez peu dispersés autour de la moyenne", relève le cardiologue.

Dépassement justifié… ou abusif ?

A l'ère des robots chirurgicaux, et alors que la CCAM n'a pas été revue depuis 2005, les dépassements d'honoraires sont aujourd'hui devenus des "compléments" nécessaires pour compenser l'augmentation des charges et financer les innovations technologiques, insistent nos interlocuteurs. "Il y a des interventions aujourd'hui dont le tarif sécu est à 100 euros. C'est-à-dire que vous rentrez dans le bloc, vous avez perdu de l'argent", pointe Philippe Cuq. "Le point de départ, c'est la CCAM, appuie René-Pierre Labarrière. Il y a une telle discordance dans certaines spécialités, comme la chirurgie viscérale, entre la valeur de l'acte et le coût réel… Il y aurait moins de dépassements, je pense, si la valeur des actes avait suivi le coût de la pratique." "Plus on se rapprochera du prix réel de la pratique remboursé par la Cnam ou par les mutuelles plus ça sera 'facile' de définir ce que pourraient être des dépassements abusifs", estime Vincent Pradeau.

En attendant que ces travaux aboutissent (pas avant 2027), comment distinguer le dépassement justifié du dépassement abusif ? Pour Vincent Pradeau, le dépassement excessif peut être celui qui s'écarte trop de la pratique tarifaire moyenne des confrères. D'après les données fournies par la Cnam au Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance maladie (HCCAM), qui a publié un rapport en octobre dernier, le taux moyen de dépassement* varie fortement selon les spécialités : en 2024, il était de 22% pour les cardiologues et de 80% pour les stomatologues - "ce qui reste dans le cadre de ce que couvrent les mutuelles", signale toutefois le président d'AvenirSpé.

"On vous change l'aorte, on vous enlève un cancer du côlon, vous avez 1500 euros à payer : mais qu'est-ce que c'est ? Il y a des gens qui achètent des téléphones à 1500 euros"

"Le secteur 2 du bloc opératoire, ça n'a rien à voir avec le secteur 2 du radiologue ou du néphrologue ou du cardiologue, relève Philippe Cuq. Prendre des dépassements d'honoraires systématiquement sur des actes répétitifs, à la fin du compte, ça fait beaucoup d'argent. Ce n'est pas la même chose que prendre un dépassement d'honoraires pour une intervention chirurgicale unique." Le chirurgien veut briser le tabou : la santé, la vie, a un coût. "On vous change l'aorte, on vous enlève un cancer du côlon, vous avez 1500 euros à payer : mais qu'est-ce que c'est ? Il y a des gens qui achètent des téléphones à 1500 euros."

Reste qu'au sein des spécialités, les écarts sont importants entre les médecins qui facturent les dépassements d'honoraires les plus faibles et ceux qui facturent les dépassements les plus importants, ces praticiens du "10^e décile" dont le taux moyen monte à 184% pour les chirurgiens, 161% pour les gynécologues ou encore 159% pour les dermatologues.

"Ce constat nuance l'idée que les dépassements viendraient compenser les inadéquations tarifaires résultant de la tarification conventionnelle, remarque le rapport rendu du HCCAM. Pour partie, les dépassements offrent à une minorité de professionnels au sein de chaque spécialité un niveau de rémunération du travail très atypique par rapport au reste de la spécialité." Les dépassements sont alors mis à profit "pour réduire le niveau d'activité". "Quelle que soit la spécialité analysée, le nombre d'actes moyens réalisés est plus faible chez les médecins ayant les plus forts taux de dépassement." Une réalité qui "choque" Philippe Cuq. "ça pourrait être une piste de dire 'là on a un ratio qui est 10 fois le tarif Sécu sur une intervention sur l'année'. On a tous les moyens de savoir qui fait quoi et comment sanctionner", assure le président du Bloc.

Des contrôles et sanctions… quasi inexistants

Les pratiques tarifaires excessives sont historiquement sanctionnées par l'Ordre, au nom du respect du principe du tact et mesure. "Entre 2023 et 2025, la chambre disciplinaire nationale a jugé 11 affaires, dont 5 où il y a eu des condamnations allant jusqu'à l'interdiction temporaire d'exercer", rapporte René-Pierre Labarrière. Parmi eux, un généraliste de La Rochelle s'est vu sanctionné d'un mois d'interdiction d'exercice, en avril dernier, pour avoir conditionné son déplacement au domicile d'une famille endeuillée par un suicide, en vue d'établir un certificat de décès, au versement d'une somme de 200 euros.

Le président du CDOM de Haute-Savoie rapporte également le cas d'un confrère qui avait facturé 500 euros à un patient anglais vu pour une entorse du genou. Le patient n'étant pas affilié à la Sécurité sociale, le médecin "pensait qu'il était libre de faire ce qu'il voulait", relate le conseiller ordinal. "J'ai expliqué plus que fermement que ce n'était pas acceptable, que l'acte avait une valeur, qui ne dépendait pas du fait que le patient soit assuré, pas assuré, qu'il ait une mutuelle ou non", se souvient-il. Le généraliste évoque encore le cas d'un médecin qui, appelé "dans un grand hôtel chic d'Evian", "avait pris un tarif démentiel". "Le patient n'avait pas aimé qu'on lui applique un tarif suisse", se souvient-il. Mais "pour un patient qui signale, il y a peut-être 10 qui ne nous le signalent pas, relève René-Pierre Labarière. On ne peut pas être derrière chaque médecin."

"Ca n'a rien à voir avec ce que les chirurgiens font, réagit Philippe Cuq. Il y a une information tarifaire écrite, un devis, et un temps de réflexion", souligne le président de l'Union des chirurgiens de France. Le patient a en outre la possibilité, dans la plupart des villes disposant d'un plateau technique, de solliciter un autre praticien et de comparer les tarifs, met-il en avant. "En France, il n'y a pas de monopole d'activité, sauf pour des choses très particulières comme les greffes."

En parallèle, un dispositif conventionnel visant à "réguler" les pratiques tarifaires excessives a été mis en place en 2012, puis repris par les conventions de 2016 et 2024. Au terme d'une procédure spécifique très "progressive"**, les médecins peuvent être sanctionnés d'une suspension de leur droit au dépassement voire d'un déconventionnement.

Un premier bilan, dressé par la Cnam*** en 2017 dans le cadre de "L'observatoire des pratiques tarifaires", a fait état de 15 sanctions seulement entre 2013 et 2016, avec des suspensions de droit au dépassement allant de 2 à 3 mois. "Lors de la campagne en 2017, environ 130 médecins avaient fait l’objet d’un suivi, mais aucune sanction n’avait été prononcée, déplore le rapport Monet-Rousset. La dernière campagne engagée en 2021 a été interrompue, et aucune n’a été programmée depuis", fustigent les parlementaires, qui plaident pour une application plus stricte des sanctions prévues et pour la mise en place d'une "campagne annuelle visant à contrôler chaque médecin exerçant en secteur 2".

Pas touche à l'hôpital ?

En matière de dépassements, les PU-PH ne sont pas en reste, pointent leurs confrères libéraux. "Quand je vois que des médecins hospitaliers gagnent le double ou le triple avec leur activité libérale par rapport au salaire que leur sert l'hôpital ça m'interroge", soulève Vincent Pradeau. "A l'évidence, les plus gros dépassements d'honoraires aujourd'hui ça reste quand même le secteur privé à l'hôpital public", estime Philippe Cuq.

Que disent les chiffres ? Sur les 47 000 praticiens hospitaliers, seuls 10% avaient une activité libérale en 2022, rapporte le HCCAM. Ces 4706 praticiens ont cumulé 73 millions d'euros de dépassements d'honoraires, soit 2% du total des dépassements des libéraux. Leur taux moyen de dépassement s'élevait à 31%, contre 46% pour les libéraux. Un praticien hospitalier en secteur 2 a touché en moyenne 135 000 euros d'honoraires, dont 32 000 euros de dépassements. Mais là encore, une minorité de médecins sortent du lot. A l'AP-HP, en 2023, 78 praticiens ont engrangé plus de 250 000 euros d'honoraires, dont 13 plus de 500 000 euros… Pour Philippe Cuq, ces "professeurs de renom", dont les patients sont "des artistes, des joueurs de foot qui gagnent des centaines de millions d'euros" n'ont plus à "être en secteur 2", lance-t-il. "Le patient, il s'en fout du remboursement Sécu. Il a dépensé 3000 euros d'avion pour venir, il dort avenue George-V, il va se faire opérer à la Pitié… ça n'a pas de sens." "Mais il ne faut pas toucher aux professeurs, il ne faut pas toucher à l'activité privée à l'hôpital public sinon ils vont partir… Et nous, de temps en temps, ça nous retombe dessus", déplore le chirurgien.

Comment limiter les dépassements ?

C'est la question à 4.3 milliards d'euros (facturés en 2024) à laquelle les syndicats et la Cnam sont priés de répondre… sans attendre l'aboutissement des travaux de refonte de la CCAM. A court terme, les partenaires vont se pencher sur le mécanisme de l'Optam, qui n'a pas su enrayer la forte hausse des dépassements d'honoraires ces dernières années.

Le rapport Monet-Rousset a avancé plusieurs propositions pour "sortir" des dépassements d'honoraires, tout en renonçant d'emblée à les interdire : rendre obligatoire l'Optam pour toute nouvelle inscription en secteur 2 (avec a minima 50% d'activités à tarif opposable au cours des 5 premières années et un basculement en secteur 1 en cas de non renouvellement du contrat), affichage des dépassements sur les plateformes de rendez-vous, forfaitisation des dépassements en cas d'actes et consultations répétées dans le cadre d'un parcours de soins ou pour certaines pathologies…

L'idée d'un plafonnement a en revanche été écartée par les deux députés. "Si vous déterminez un plafond, tout le monde se met au plafond", relève Philippe Cuq. "On ne peut pas tous se mettre au même niveau", juge-t-il.

Prenant les devants, le Bloc présente ce jeudi au Gouvernement 10 propositions issues des travaux de réflexion menés à Bruxelles. Parmi elles, la création d'un "observatoire des compléments d'honoraires".

*Egal au rapport entre les dépassements et les honoraires valorisés aux tarifs conventionnels.

**Avertissement préalable, délai et "suivi rapproché", relevé de constatation, entretien, avis de la CPL, recours au régional puis au national en cas de sanction

***Sollicitée par Egora, la Cnam n'a pas fourni d'autres éléments.