Diabète prégestationnel : de nouvelles recommandations pour mieux préparer, mieux suivre les femmes

Chez les femmes vivant avec un diabète, qu’il soit de type 1 ou de type 2, une grossesse doit se préparer bien en amont, en raison des risques posés par un déséquilibre glycémique pour la santé de la mère comme pour celle du nouveau-né. Parmi les complications les plus fréquentes, les malformations congénitales, les accouchements prématurés, la prééclampsie, la macrosomie ainsi qu’un risque accru de mortalité in utero et périnatale.

À l’inverse, une préparation à la grossesse s’avère très bénéfique. Selon une méta-analyse publiée en 2020, les femmes qui en suivent une présentent en moyenne une baisse de 1,27 % du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c), tandis que le risque de malformation congénitale serait réduit de 71 % et celui de mortalité périnatale de 54 %(1).

Dans de nouvelles recommandations sur la prise en charge du diabète prégestationnel, les experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens français et de la Société francophone du diabète proposent comme objectif un taux d’HbA1c inférieur à 6,5 % chez les femmes ayant un projet d’enfant (au lieu de 7 % dans la population diabétique totale) ou d’au moins 70 % de temps dans la cible glycémique (0,70-1,80 g/l) chez celles surveillées par mesure continue du glucose (MCG).

Au-delà des marqueurs glycémiques, le bilan préconceptionnel devra rechercher les signes d’atteinte microangiopathique (rétinopathie, néphropathie) et macroangiopathique (examen clinique cardiovasculaire, ECG de repos). Il s’agit aussi de repérer et traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaires, tels que l’hypertension artérielle, les dyslipidémies et le tabagisme. Chez les femmes atteintes de diabète de type 1 (DT1), un dosage de la TSH est recommandé. Enfin, le groupe de travail propose de chercher un éventuel syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos) chez les diabétiques de type 2, ainsi que chez les diabétiques de type 1 en situation d’obésité.

Boucle fermée pour le DT1, metformine pour le DT2

En prévision de la grossesse, le traitement doit être adapté. Qu’il s’agisse du DT1, pour lequel les experts proposent de discuter avec la patiente de la mise en place d’une boucle fermée ; ou du DT2, avec un traitement à la metformine, éventuellement assorti d’une insulinothérapie. "La metformine traverse la barrière placentaire, mais les données de la littérature sont rassurantes quant à l’absence de risque malformatif chez les femmes vivant avec un DT2 exposées en préconceptionnel ou au premier trimestre", rappelle la Dre Frédérique Rimareix, du service de diabétologie du CHU de Toulouse.

En revanche, "les autres traitements antidiabétiques doivent être arrêtés en préconceptionnel", en raison d’un manque de données quant à leur sécurité au cours de la grossesse, ajoute-t-elle. Si les données observationnelles sont plutôt rassurantes(2), des données chez l’animal ainsi que des cas de pharmacovigilance laissent planer le doute sur le risque d’anomalies congénitales sous inhibiteur du SGLT2 et sous agoniste du récepteur au GLP-1.

Une fois la grossesse entamée, les experts préconisent d’abaisser encore la cible d’HbA1c, à 6 %. En cas de MCG, l’objectif est d’au moins 70 % de temps dans la cible (0,63-1,40 g/l) en cas de DT1, mais de 90 % en cas de DT2, diabète dont les variations glycémiques sont moins marquées.

Chez les femmes enceintes diabétiques, l’évolution naturelle du taux d’HbA1c doit inciter à la prudence : "Il diminue, pour atteindre un nadir en fin de deuxième trimestre, puis réaugmente progressivement au cours du troisième trismestre", explique la Dre Madleen Lemaitre, du service d’endocrinologie-diabétologie du CHU de Lille. "Cette diminution est aussi un objectif en soi : avoir une hémoglobine glyquée plus basse signifie moins de complications de début de grossesse, comme les malformations, et de fin de grossesse, comme la prééclampsie et la prématurité", ajoute Madleen Lemaitre. Toutefois, "il faut limiter autant que possible le risque d’hypoglycémie", rappelle-t-elle.

Hypoglycémies et acidocétoses : vigilance accrue

"Les besoins en insuline baissent en début de grossesse, et il est donc important de bien éduquer les femmes à cette cinétique », ajoute la Dre Sopio Tatulashvili, du service d’endocrinologie-diabétologie de l’hôpital Avicenne (Bobigny, 93). Du fait de cette évolution, les hypoglycémies sont fréquentes au premier trimestre chez les femmes atteintes de DT1.

Tout aussi à craindre, les acidocétoses diabétiques entraînent une mortalité fœtale dans 10 à 35 % des cas. Chez les femmes enceintes, l’élévation de la cétonémie peut même se produire en l’absence d’anomalie glycémique. Autre écueil : "le diagnostic clinique de l’acidocétose est difficile chez les femmes enceintes, car ses signes sont très similaires à ceux de la grossesse, tels que nausées, vomissements et douleurs abdominales", rappelle Sopio Tatulashvili.

D’où l’importance d’identifier au mieux les facteurs de risque d’acidocétose, dont les infections, la corticothérapie, une mauvaise observance thérapeutique et l’éventuelle défaillance des pompes à insuline. Dans leurs recommandations, les experts préconisent de mesurer la cétonémie dès que la glycémie s’élève au-dessus de 2 g/l.

Un réajustement immédiat en post-partum

Après l’accouchement, la sensibilité à l’insuline monte en flèche, d’où la nécessité de réduire immédiatement les doses administrées aux femmes atteintes de DT1. "Environ 60 % des femmes présentent une hypoglycémie avant leur retour à domicile, du fait que les besoins en insuline baissent de presque un tiers après l’accouchement, par rapport à la période préconceptionnelle", explique Sopio Tatulashvili.

Il en va de même chez les femmes atteintes de DT2, elles aussi touchées par cette hausse rapide de la sensibilité à l’insuline. "En l’absence d’allaitement maternel, il est possible d’arrêter l’insulinothérapie, de reprendre les antidiabétiques oraux ou les traitements injectables. Les cibles glycémiques reviennent à celles du DT2 hors grossesse, mais il faut aussi être attentif au risque élevé d’hypoglycémie", ajoute la diabétologue.

Toujours par principe de précaution, la metformine demeure le seul traitement oral autorisé chez les femmes allaitantes atteintes de DT2. Enfin, en raison d’une détérioration de l’équilibre glycémique en post-partum, qui peut conduire à d’importantes hausses de l’HbA1c, il est nécessaire de prévoir une consultation avec le diabétologue dans les six mois suivant l’accouchement.

Au-delà de ce volet sur le diabète prégestationnel, le groupe d’experts travaille actuellement sur le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel. Ces recommandations, dont la dernière version date de 2010, devraient être rendues publiques en décembre au congrès du CNGOF, puis en avril 2027 lors de celui de la SFD.

1. Wahabi HA, et al. PLoS ONE, 18 août 2020.
2. Cesta CE, et al. JAMA Internal Medicine, 1^er février 2024.