La mesure continue du glucose, au-delà de l’insulinothérapie ?

D’abord remboursée chez les patients atteints d’un diabète de type 1 (DT1), la mesure continue du glucose (MCG) a été étendue à ceux atteints d’un DT2 sous insuline intensifiée, puis seulement sous insuline basale. Depuis, plusieurs études ont suggéré que les dispositifs de mesure en continu du glucose seraient aussi bénéfiques hors insulinothérapie, chez les patients sous antidiabétiques oraux. Une demande d’extension d’indication est en cours d’examen par la Haute Autorité de santé.

Lors d’une étude française publiée en 2024, l’emploi d’une MCG par des patients DT2 non insulinés était ainsi lié à une baisse de 68 % du risque d’hospitalisation pour hyperglycémie ou acidocétose(1). Des travaux américains en vie réelle ont confirmé que cet emploi hors insuline présente des bénéfices sur le contrôle glycémique, plus marqués lorsque la fréquence d’usage s’élève(2).

L’idée d’un recours à la MCG tout au long du DT2 fait son chemin. En 2024, des experts internationaux proposaient une utilisation graduée selon le stade de la maladie(3). D’usage quotidien en cas d’insulinothérapie, la MCG pourrait être utilisée dès le diagnostic, de manière transitoire pendant quatorze jours, afin de familiariser le patient aux variations glycémiques et de décider d’un plan de traitement. Chez ceux sous antidiabétiques oraux, il pourrait être utilisé de manière intermittente, "au moins tous les trois mois", là aussi pour évaluer la réponse au traitement et dans un but motivationnel.

Dépistage : des perspectives limitées

Faut-il aller plus loin dans l’emploi de la MCG ? D’autres applications semblent se profiler à l’horizon, notamment pour le diagnostic chez des personnes à risque élevé de développer un diabète. Par exemple chez les patients mucoviscidosiques, dont l’ampleur des excursions glycémiques post-prandiales, évaluée par MCG, permettrait de prédire le risque de diabète au cours des deux années suivantes(4).

Autre piste de réflexion, les personnes se situant au stade 2 (préclinique) d’un DT1. Ces sujets, positifs à au moins deux auto-anticorps et présentant des anomalies glycémiques, ont « un risque d’évolution vers le diabète déclaré (stade 3) de 100 % à dix ans », rappelle le Pr Bruno Guerci, chef du service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition du CHRU de Nancy. « Pour certains patients, il est plus facile de porter une MCG pendant quelques jours plutôt que de supporter des hyperglycémies provoquées par voie orale (HGPO), en particulier chez les enfants », estime-t-il.

Au-delà de ces situations à risque élevé, le bien-fondé diagnostique d’une MCG en population générale pour le DT2 semble plus douteux. « La précision des capteurs reste à ce jour très débattue, en particulier dans les gammes glycémiques basses. Or si le patient diabétique est le plus souvent dans une zone moyenne ou haute de glycémie, une personne normoglycémique, non diabétique, se situe à un niveau plus bas », explique Bruno Guerci.

Selon lui, « il n’est pas question de remettre en cause le diagnostic de diabète par la glycémie à jeun, l’HGPO, le taux d’HbA1c. Il a fallu des années pour que ces marqueurs soient validés, standardisés. Ils ne pourront pas être supplantés par des systèmes qui posent des problèmes de précision et qui ne répondent pas à la qualité attendue d’un outil diagnostique ».

À l’horizon, la mesure de la cétonémie

Au-delà de la glycémie, les MCG devraient bientôt s’ouvrir à la mesure de la cétonémie interstitielle. L’objectif est d’alerter le patient de la survenue d’une acidocétose, complication aiguë du DT1. Selon le Pr Éric Renard, chef du service d’endocrinologie et diabétologie du CHU de Montpellier, « la glycémie et la cétonémie n’évoluent pas toujours en parallèle, et le fait d’avoir une MCG ne met pas à l’abri d’une montée cétonémique, qui peut dériver vers l’acidocétose ».

Selon les données de la cohorte française SFDT1, présentées au congrès de la SFD, 4,5 % des patients atteints de DT1 ont enduré une acidocétose au cours des douze derniers mois. Premiers touchés, les utilisateurs de pompes à insuline (en cas d’obstruction du dispositif), les insuffisants rénaux, les patients sous inhibiteur du SGLT2, les femmes enceintes ainsi que les adolescents et jeunes adultes, dont l’observance est souvent moins bonne.

Parmi les experts, des débats sont en cours sur les seuils d’alarme et d’alerte mais aussi sur leur caractère optionnel ou obligatoire. Si la mesure continue de la cétonémie pourrait apporter un plus aux personnes les plus exposées, « cela ne va pas régler tout le problème de l’acidocétose », estime Bruno Guerci. « Si 4,5 % de personnes font de l’acidocétose, dont les jeunes de 14-25 ans, c’est généralement parce qu’ils ont lâché le traitement et la surveillance. On aura beau avoir des capteurs de glucose et cétones, si ces patients ne les utilisent pas, le diagnostic ne sera pas fait ! »

1. Riveline JP, et al. Diabetes Technology & Therapeutics, 4 juillet 2024.
2. Garg SK, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 12 septembre 2024.
3. Ajjan RA, et al. Nature Reviews Endocrinology, 8 avril 2024.
4. Weiss L, et al. Médecine des maladies métaboliques, 1^er mars 2023.