"On nous force à un exercice salarié" : le cri d'alerte de la cheffe de file des internes de médecine générale

Egora : Vous organisez, les 22 et 23 janvier, le 26ème congrès de l'Isnar-IMG à Dijon sur le thème de "Demain se soigne aujourd'hui". Pourquoi cette thématique ? 

Atika Bokhari : Il y a beaucoup de choses qui sont choisies à notre place sans nous concerter par rapport à notre exercice futur, à la manière dont on soigne les patients, dont ils sont remboursés ou dont on peut soigner tout le monde ou pas. Toutes ces choses-là sont remises en question dans l'actualité, que ce soit par l'augmentation des franchises, la restriction de l'AME, le déremboursement des ALD… Elles menacent l'accès aux soins des patients et notre exercice aussi parce que, nous, ça fait déjà 6,7 ou 8 ans que l'on est dans des études où l'on se dit : 'Mon objectif c'est de pouvoir soigner tout le monde pareil avec un certain nombre de moyens minimums pour avoir un exercice en sécurité.'  

Sauf que les menaces arrivent, elles continuent, et il nous faut absolument tous ensemble - les internes de médecine générale - réfléchir à ce que l'on veut pour le futur, c'est-à-dire quelles sont nos grandes valeurs, nos lignes rouges… que ce soit la place du médecin dans le parcours de soins, la manière dont on veut garantir le moins d'inégalités sociales de santé possible, le bon usage de l'IA - qui est un outil en pleine expansion. Toutes ces choses-là, elles doivent amener à une réflexion collective pour que l'on ait notre vision et qu'ensuite on l'implémente, et que les autres ne décident pas à notre place. 

L'une des tables rondes portera justement sur l'intelligence artificielle. Quelle est la place de ces technologies dans les études de médecine ? Sont-elles abordées ?  

Elles ne sont pas du tout abordées. Mais par contre, il y a un certain nombre d'internes, et d'étudiants de toutes les filières d'ailleurs, qui commencent à utiliser des IA de toutes formes. Même s'il y a des IA qui existent déjà, comme le DMP. En médecine générale, ça prend de [plus en plus de] place dans nos études et dans notre pratique, et les outils sont extrêmement nombreux.  

Encore une fois, l'idée est de réfléchir entre nous, et aussi avec nos enseignants, sur le bon usage de l'IA pour qu'elle nous apporte quelque chose. Car elle a des choses à apporter : elle peut simplifier certaines procédures, diminuer la charge administrative en augmentant le temps médical… Il faut qu'on décide collectivement du bon usage pour que ça ne soit pas quelque chose de nocif.  

Pendant la table ronde, on aura le président de l'Institut de l'IA en santé qui va parler des dérives qu'il peut y avoir au niveau des études et de l'IA. Un exemple concret : quand on fait nos stages hospitaliers, une grande partie du travail administratif consiste à faire les comptes rendus hospitaliers. Parfois, le patient a passé trois mois en hospitalisation, ce qui fait beaucoup de données. L'IA peut assez facilement dégager les grands axes et les évolutions [de ces données]. Or, le faire par soi-même a une grande valeur pédagogique, c'est important aussi pour nous de comprendre les évolutions, les liens entre les choses… Donc typiquement, ça peut être un axe à réfléchir.

Notre idée n'est vraiment pas de faire un catalogue des IA possibles, mais d'avoir un regard critique sur les différentes utilisations et quelle serait la bonne utilisation.  

Le portrait dressé est celui de médecins qui sont comme des fraudeurs, qu'il faut sanctionner 

Vous avez participé samedi 10 janvier à la manifestation des médecins libéraux contre la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2026, ainsi qu'au mouvement national de grève du 5 au 15 janvier. Pourquoi se mobiliser ? En quoi cette loi menace-t-elle votre exercice futur ?   

Aujourd'hui, on ne se base pas sur la LFSS 2026 qui a été adoptée, mais surtout sur la copie initiale et sur les menaces itératives depuis quelques années qui risquent de revenir. Dans la première version du PLFSS, qui est celle du Gouvernement - et c'est d'autant plus alarmant -, il y a des propositions qui étaient extrêmement contraignantes pour l'accès aux soins avec le doublement des franchises, la restriction des ALD, le fait de pouvoir outrepasser les négociations conventionnelles et prendre des décisions unilatérales.

Au niveau de l'exercice médical aussi, le portrait dressé est celui de médecins qui sont comme des fraudeurs, qu'il faut sanctionner pour qu'ils se plient à certaines attentes… que ce soit par le DMP ou les arrêts de travail, qui sont plus que suggérés par l'Assurance maladie et dont la durée doit être justifiée dûment si jamais on ne suit pas les suggestions.

Toutes ces choses-là font que, encore une fois, - et ça rentre dans le thème du congrès - on se prépare à un [certain] exercice. Mais ce que l'on voit, ce sont des agressions, que ce soit la coercition ou celles dont je viens de parler, qui menacent fortement un exercice que l'on veut et qui est en faveur de l'accès aux soins. 

Au-delà de la LFSS, c'est donc ce contexte d'attaques envers la médecine libérale que vous dénoncez ?

C'est ça. Et la quatrième année [de l'internat de médecine générale] est vraiment un exemple de cela : qu'est-ce que ça fait dans la LFSS ? On n'en a aucune idée. Sur la quatrième année, on va être clair : tous les décrets qui ont été promulgués, hormis le tout premier sur le stage couplé "femme-enfant", vont à l'encontre complet de nos demandes.

Ce que l'on retient de tout cela, c'est qu'on emmène les généralistes vers un exercice qu'ils ne souhaitent pas. Les internes de médecine générale souhaitent un exercice libéral ambulatoire et là, on les force dans un exercice salarié, hospitalier… Cela va inévitablement avoir des répercussions sur les installations : les [futurs] généralistes vont beaucoup moins s'installer en libéral. Or, on sait que l'exercice en libéral est plus en faveur de l'accès aux soins parce que les médecins travaillent beaucoup plus - presque 30% de plus en temps de travail médical. Donc ça va être catastrophique. On nous pousse à être salariés en rendant le conventionnement libéral extrêmement asphyxiant. 

Ce que l'on voit aussi, et que l'on abordera lors du congrès, c'est la financiarisation de la médecine générale. À l'instar de nos consœurs et confrères en biomédecine ou en radiologie, on nous force à devenir salariés de structures qui, pour l'instant, sont plus ou moins publiques. Mais l'on voit venir à plein nez la privatisation de la médecine générale et de la médecine de ville. 

Concernant la quatrième année d'internat, la rémunération des futurs docteurs juniors a été intégrée dans la LFSS. Le modèle comprend une part fixe de 2 375 euros et des primes, versées par le CHU de rattachement. Les internes collectent le ticket modérateur pour le compte de leur maître de stage universitaire (MSU). Pour vous, il n'était pas souhaitable d'inclure cette dernière modalité dans la loi. Pourquoi ?  

La version initiale, voulue par nos enseignants, les MSU et les internes, c'était une part fixe et une part variable de rémunération. On demandait des émoluments de base du CHU de rattachement et une rétrocession à l'acte pour que le docteur junior s'affilie à la Carmf, qu'il apprenne la cotation, que ce soit professionnalisant… C'était quand même assez encourageant pour les MSU, et ça faisait une boucle fermée extrêmement simple. 

Or, sous couvert d'égalité soi-disant avec les docteurs juniors hospitaliers, ceux de médecine générale seront salariés comme à l'hôpital. Evidemment [leur exercice] n'est pas pareil, et il y a par exemple la part AMC qui pose problème. Dans le montage qui nous a été annoncé début septembre, la part AMC revenait au docteur junior, comme une avance sur salaire, et le CHU devait régulariser à M+2. Mais ça posait plein de questions parce que c'est un statut mi salarié mi libéral, sans aucun avantage et extrêmement précarisant. Finalement, ce modèle a été modifié, mais il a quand même été intégré dans la version initiale du PLFSS.

Pendant que nous n'avions pas de Gouvernement, on a travaillé à un modèle alternatif. C'est celui qui a été amendé en partie par le Gouvernement, parce que c'était celui où la part AMC revenait au MSU. Notre demande était claire : on ne voulait pas que cette part AMC se substitue au forfait structure, puisqu'on sait très bien que le montant de cette part peut énormément varier d'une consultation à l'autre, d'une patientèle à l'autre, d'une activité à l'autre… D'un côté, on avait besoin d'un plancher pour sécuriser les MSU qui nous accueillent : il fallait qu'il y ait une indemnité forfaitaire de structure de base pour qu'il n'y ait pas de pression sur le docteur junior. D'un autre côté, il nous fallait un plafond sur le nombre de consultations maximum pour éviter un effet d'aubaine pour le docteur junior. 

Mais le Gouvernement n'a amendé que la moitié du montage. Nous n'avons pas du tout de garanties pour les MSU - donc c'est extrêmement fragilisant pour eux -, et nous n'avons pas de plafond réglementaire non plus. 

Lors du congrès du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) en décembre, il a été indiqué que 58% des "effectifs nécessaires" de MSU ont été trouvés. Ce chiffre est loin des 80% de terrains de stage identifiés, que le Gouvernement avait promis d'atteindre en octobre dernier…

C'est une ironie qui est franchement irresponsable parce que le CNGE lui-même avait dit, lors de son congrès [fin 2024], que d'ici un an il fallait 100% des MSU. Même le cabinet du ministère de la Santé s'y était engagé. Et là, on est à 58% ; ce qui veut dire qu'un docteur junior sur deux qui aurait dû être en ville va se retrouver à l'hôpital. Et 58%, ça reste des promesses… 

Plus ça va, plus le retour que l'on a du terrain et des représentants des MSU, c'est qu'ils ne s'engageront pas. C'est [notamment] justifié par le fait que les MSU hors ZIP, ZAC et QPV** ne rentreront absolument pas dans leurs frais, même avec 1200 euros en moyenne [découlant des tickets modérateurs perçus par les docteurs juniors]. 

Pour les docteurs juniors qui doivent commencer en mai 2026, on n'a aucune réglementation

Un autre élément qui pose question, c'est la procédure "big matching" qui doit permettre d'apparier les docteurs juniors de médecine générale aux terrains de stage. Que sait-on de cette procédure ? Où en est-on ? 

On travaille depuis un petit moment avec les techniciens de cette plateforme. Le problème, c'est qu'il faut des textes réglementaires pour pouvoir avancer. Il y a aussi le fait que l'on n'a aucun recul, il n'y a aucune modélisation, aucun essai qui a été fait avec l'effectif de la médecine générale… Certes, on a quatre ou cinq ans de recul pour les autres spécialités, mais aucun sur la manière dont ça pourrait fonctionner avec un effectif aussi grand. C'est pour ça qu'on demande qu'il y ait un nombre de tours supplémentaires, une modélisation avec le nombre souhaité et que, pour sécuriser les stages, ils puissent y avoir des recours. 

Un autre point qui est extrêmement alarmant, c'est pour les docteurs juniors qui doivent commencer en mai 2026*** : on n'a aucune réglementation non plus. 

Enfin, une proposition de loi relative aux formations en santé a été adoptée en octobre en première lecture au Sénat. Elle prévoit notamment de territorialiser l'internat, avec pour objectif que 2/3 des néo-internes soient affectés dans la région dans laquelle ils ont fait leur externat. Qu'en pensez-vous ?

On rejoint complètement les positions de l'Anemf [Association nationale des étudiants en médecine de France], qui est vent debout contre cette réforme puisque sur le fond et la forme, ça ne va pas du tout. Sur le fond, c'est une mesure coercitive qui vise encore une fois à réguler l'installation et les études des futurs médecins.

Encore sur le fond, on sait qu'aujourd'hui entre 40 et 50 % - voire plus selon les subdivisions - des internes restent dans leur subdivision de deuxième cycle. Quand ils ne font pas ce choix, c'est qu'il y a des raisons : soit parce qu'il y a un attachement social ou familial qui nécessite un rapprochement et, dans ce cas, c'est en faveur d'une installation dans ce nouvel endroit ; soit parce que certaines spécialités - qui relèvent parfois de l'hyperspécialisation - ne sont pas disponibles dans leur subdivision initiale. 

Au niveau de la forme, cette réforme risque de rendre les choix extrêmement opaques.

En ce moment, on entend beaucoup dire que cette proposition de loi ou la quatrième année, c'est un petit peu - je cite le cabinet - "des nuages de fumée" face aux propositions de loi coercitives. On dit que c'est un gage, que c'est en échange… On sacrifie les docteurs juniors de médecine générale, et on fait un peu de territorialisation, pour ne pas arriver à la coercition. Même si le but est noble, les personnes qui ont réfléchi de cette manière vont être extrêmement déçues parce que dès le printemps, les propositions de loi coercitives vont revenir. Ce n'est pas du tout une bonne idée de sacrifier les futurs médecins pour épargner une soi-disant coercition plus tardive.  

*Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale

**Les MSU qui exercent dans les territoires identifiés comme ZIP, ZAC ou QPV toucheront une prime de 800 euros bruts mensuels par étudiant

***Certains internes, qui ont fait un droit au remord vers la médecine générale, doivent commencer leur premier stage de docteur junior en mai 2026. Leur nombre est, pour l'heure, inconnu.