Qualité des soins à l'hôpital : trop peu de médecins sont accrédités, déplore la Cour des comptes

En 2024, moins de 7200 événements indésirables survenus dans un établissement de santé et ayant des conséquences graves pour les patients (décès, mise en jeu du pronostic vital, survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent) ont été déclarés, alors qu'"entre 160 000 et 375 000 événements de cette nature surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers" et que la déclaration est obligatoire, relève la Cour des comptes dans un rapport dédié à la qualité des soins diffusé lundi 27 avril à la presse. Un chiffre qui illustre l'appréciation "réservée" de la Cour des comptes tant sur la mesure de la qualité, que sur ses résultats et sa prise en compte par les professionnels.

Sanction financière

Les Sages de la rue Cambon se montrent notamment critiques sur la certification des établissements, dont les indicateurs "sont trop nombreux et excessivement centrés sur les processus hospitaliers au détriment des résultats". Elle appelle à "mieux prendre en compte les événements indésirables graves associés aux soins" dans ce cadre, et à mettre en place "un dispositif de sanction financière à l’égard des établissements de santé en cas de non-respect de l’obligation de déclaration légale d’un événement indésirable grave associé aux soins fondé sur le contrôle d’un échantillon de dossiers représentatifs de patients".

"Les indicateurs destinés à mesurer les résultats des actes, examens et interventions médicales ou chirurgicales prodigués en établissements de santé ne représentent aujourd’hui qu’une part minoritaire des indicateurs utilisés en matière de qualité des soins dans les établissements de santé", constate plus largement la Cour, qui veut "accroître le recours à des indicateurs de résultats, en systématisant leur production, à partir notamment des bases médico-administratives". Elle propose, "pour chacun des établissements de santé proposant des activités de soins soumises à seuil", de "conduire, au niveau régional, des revues périodiques d’activité prenant en compte la qualité et la sécurité des soins et en tirer les conséquences sur l’opportunité et les conditions de leur poursuite". Il faut, en outre, "renforcer le suivi de la qualité des soins prodigués en chirurgie ambulatoire" estime la Cour.

Mesure de la qualité par les patients

Si les établissements sont de plus en plus nombreux à mesurer la satisfaction des patients, "il est indispensable de mesurer les résultats des soins tels que perçus par le patient (Patient-reported outcomes measures - PROMs), tels que les symptômes ressentis, les capacités fonctionnelles ou la qualité de vie", juge encore la Cour des comptes, qui appelle à les rendre publics.

La prise en compte de la dimension qualité dans les pratiques professionnelles "ne peut s’améliorer sans une évolution de la formation initiale des médecins et des paramédicaux", insiste par ailleurs la Cour, qui considère que "le temps consacré à la qualité y est insuffisant, en particulier pour les futurs médecins", et recommande de prévoir "dans le premier cycle des études de médecine une nouvelle unité d’enseignement obligatoire axée sur la qualité et la sécurité des soins". 

La Cour déplore, enfin, la portée "limitée" du dispositif d'accréditation des médecins porté par la HAS, réservé à quelques spécialités à risque*. "Seuls 8 729 médecins étaient accrédités en 2024 sur un potentiel de 50 685", soit 17.2% des praticiens éligibles, signale le rapport. "À l’exception de la chirurgie viscérale et digestive (68 %), le ratio médecins accrédités/médecins éligibles est inférieur à 50 % pour l’ensemble des spécialités et activités concernées", pointe-t-il. 

Et pour "une grande majorité" (70%), il s'agit de libéraux, qui bénéficient, en contrepartie de leur engagement dans cette démarche, d’une prise en charge substantielle de leur cotisation annuelle de responsabilité civile professionnelle par l’Assurance maladie** (pour un coût de 33.5 millions d'euros en 2022). "À l’inverse, les médecins hospitaliers publics sont couverts par la responsabilité de leur établissement en cas de faute commise dans le cadre de leurs fonctions – hors activité libérale et cas de faute détachable du service. Ils n’ont donc pas à s’acquitter de telles cotisations", explique le rapport.

Autre problème soulevé : le dispositif ne concerne qu’une partie des spécialités et activités assurées par les médecins en établissement de santé. Les urgences hospitalières ne sont pas concernées "alors qu’elles sont exposées à de nombreux risques". De même pour "l’oncologie, l’hématologie ou la radiothérapie". Quant aux spécialités prévues par le décret de 2006, "sur les 19 réellement éligibles, seules 16 font l’objet d’un programme validé par un organisme agréé". "Les médecins exerçant en pneumologie, en ophtalmologie et en échographie obstétricale sont ainsi exclus du dispositif", constate la Cour.

Les Sages appellent ainsi à "étendre le dispositif à davantage de spécialités médicales" et à le faire évoluer vers une accréditation "pluriprofessionnelle" des équipes. 

* Sont visés par l’article D. 4135-2 du code de la santé publique les médecins ayant une activité d’obstétrique, d’échographie obstétricale, de réanimation, de soins intensifs ou exerçant l’une des 21 spécialités à risques dont notamment la chirurgie, la gynécologie-obstétrique, l’anesthésie-réanimation, la stomatologie, l’oto-rhinolaryngologie, l’ophtalmologie, la cardiologie, la radiologie, la gastro-entérologie et la pneumologie.

** L’aide versée dépend du montant de la prime appelée de la spécialité et du conventionnement. Elle varie de 35 à 66 % et n’intervient qu’au-dessus d’un taux de prime minimum. Un plafond compris entre 9 800 et 25 200 € est également prévu.