Les 15 idées des médecins libéraux pour améliorer l’accès aux soins

14/12/2021 Par Louise Claereboudt & Marion Jort & Aveline Marques
Démographie médicale

[PRESIDENTIELLE] A l’heure où la question de la liberté d’installation secoue les débats politiques et où des transferts de compétences sont votés sans concertation avec le corps médical, l'accès aux soins apparait comme l'un des enjeux centraux de l'élection présidentielle de 2022. Alors que les effets de la suppression du numerus clausus ne se feront sentir que d’ici une dizaine d’années, Egora.fr a décidé de laisser la parole aux représentants des médecins afin qu’ils présentent les solutions qui permettraient, selon eux, de résoudre à court terme la problématique de la pénurie de temps médical. Tour d’horizon.    Quelles mesures le nouveau Président de la République pourrait-il mettre en place rapidement afin d’améliorer l’accès aux soins pour tous, et trouver une solution à la pénurie de temps médical ? Phénomène inexorable depuis plusieurs années, la diminution du nombre de médecins sur tout le territoire accentue les problèmes de désertification médicale partout en France. Inquiets pour leurs administrés, les élus de tous bords politiques proposent régulièrement et à tour de rôle au Parlement des projets de loi ou amendements visant à réduire la liberté d’installation des médecins. Plus récemment, plusieurs transferts de compétences, vers les kinés, les orthoptistes, les orthophonistes ou les infirmières en pratique avancée, ont été actés sans même que le corps médical, pourtant le premier concerné, n'ait été consulté par le Gouvernement.  Des solutions, les syndicats et organisations représentatives de médecins en ont, pourtant. Si tous se préparent à livrer leurs pistes et recommandations aux candidats d’ici le début de l’année 2022, ils ont confié à Egora.fr leurs mesures prioritaires pour remédier rapidement et facilement à cette problématique. Parmi elles, 15 idées allant de l’attractivité du cumul emploi-retraite à la défiscalisation de tous les médecins, en passant par la valorisation de l’exercice coordonné ou le développement de stages en ambulatoire pendant les études de médecine. Et bien sûr, une hausse de la rémunération… Même si ce point n’est pas la priorité pour tous, notamment pour les étudiants et jeunes médecins, qui semblent être plus sensibles à leur cadre de vie et à leurs conditions de travail qu’à leurs revenus. 

Globalement, toutes les propositions émises par les représentants de médecins visent à pousser plus loin, pour les rendre véritablement efficientes, des mesures engagées par les derniers gouvernements ces dernières années, comme les assistants médicaux, l’exercice mixte, les maisons de santé pluriprofessionnelles ou la télé-expertise, dont l'accès a été ouvert à tous les patients dans le cadre de l’avenant 9. Des idées soumises dans ce dossier sont également déjà à l’étude ou en cours d’expérimentation, comme c’est le cas pour les guichets uniques à l’installation. Plus inédit en revanche, la volonté pour des syndicats de faire, à l’instar de ce qui a été engagé pour l’hôpital avec le Ségur, une remise à plat du des soins de ville via un grand plan d’actions.   

1) Un “Grenelle de la Santé”

Le syndicat de spécialistes AvenirSpé souhaite qu’un “Grenelle de la Santé” soit organisé afin de "changer de paradigme" et ne plus uniquement "centrer nos actions sur l'hôpital". Tout le monde fait le constat que notre système est à bout de souffle. Pourtant, à aucun moment je n’ai vu des propositions qui cassent ce système”, a ainsi confié le Dr Patrick Gasser, président du syndicat, à Egora. “Pour qu’on trouve la bonne idée, il faut un Grenelle, au cours duquel tous les acteurs - qu’ils soient usagers, professionnels de santé, élus - collaborent et discutent”, ajoute-t-il.   

2) Développer les stages ambulatoires 

Selon une enquête de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG) publiée en janvier 2020, 20% des futurs généralistes souhaitent s’installer en zone rurale et 60% en zone semi-rurale. Le syndicat et l’Intersyndicale nationale des internes (Isni) demandent donc une augmentation des stages en ambulatoire, au cours des deuxième et troisième cycle. Un facteur essentiel, pour l’Isnar-IMG, à l’installation des médecins dans les territoires. “Pour des raisons de pénurie de personnel, il existe un phénomène de séquestration des internes dans les CHU”, renchérit Gaetan Casanova, président de l’Isni. “Il faut y mettre fin et permettre aux internes de faire des stages partout : en CH, en ambulatoire, en ville”, estime l’interne en santé publique. De son côté, l’Isnar-IMG rappelle qu’une telle mesure ne peut être prise sans aides adaptées (création d’hébergement territoriaux d'étudiants en santé, revalorisation des indemnités de transport) ni sans augmenter le nombre de maîtres de stages universitaires ou diversifier leurs profils (formateurs en cabinets de sages-femmes, de pédiatrie ou de gynécologie, etc). Le Syndicat des médecins libéraux (SML) préconise également le tutorat à partir des 2e et 3e années de médecine par des libéraux, avec des stages réguliers (tous les ans) chez ces médecins de ville : "1 ou 2 semaines jusqu'à la sixième année et, ensuite, six mois tous les ans durant l'internat", précise son président, le Dr Philippe Vermesch.

3) Accompagner l’installation via un guichet unique

Solution rapide et facile à mettre en place, la création d’un “guichet unique” avec un “référent installation” sur les territoires, est défendue par l’Isnar-IMG. Ce guichet serait, pour les jeunes médecins qui souhaitent s’installer, un interlocuteur facilement identifiable et formé à leurs spécificités. Cette initiative a déjà été lancée dans certains territoires, comme dans l’Aveyron ou dans l’Eure, avec succès.   

4) Défiscaliser tous les médecins en exercice

Si la Fédération des médecins de France (FMF) salue les mesures incitatives existantes pour attirer les jeunes médecins dans les zones sous-dotées, elle demande une égalité de traitement envers tous les médecins et sur tous les territoires. “Sinon, c’est de la concurrence déloyale, appuie la présidente, le Dr Corinne Le Sauder. Les jeunes viennent sans payer d’impôts pendant un moment et les petits vieux paient, eux, leurs impôts en travaillant tout autant. Si on veut maintenir en place les gens qui y sont déjà, il ne faut pas les négliger car c’est grâce à eux qu’il y a encore des médecins.”   

5) Rendre attractif le cumul emploi-retraite

Cette mesure est défendue par Les Généralistes-CSMF. “Si l'on ne travaille qu'à mi-temps, c'est très pénalisant les cotisations sont les mêmes que pour un actif, sans acquisition de droits supplémentaires”, défend son président, le Dr Luc Duquesnel. Pour le généraliste mayennais, ce sont pourtant des médecins qui peuvent être disponibles "à J+1" après leur retraite.

6) Développer les maisons de santé pluriprofessionnelles 

A l’heure actuelle, les moyens mis en place pour inciter les jeunes médecins à s’installer dans les territoires ne sont pas tous adaptés, relève l’Isnar-IMG. Rappelant que les jeunes professionnels de santé sont aujourd’hui plus attachés à leur cadre de vie et à leurs conditions de travail qu’à une rémunération alléchante, le syndicat des futurs généralistes appelle à poursuivre le développement des maisons de santé. Une mesure également défendue par l’Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf) qui compte sur une réorganisation de l'offre de soins et une facilitation de la mise en relation entre professionnels de santé par les MSP. Pour l’Isnar-IMG, ce modèle a d’ailleurs déjà fait ses preuves en Saône-et-Loire, où généralistes et autres spécialistes sont embauchés dans des maisons de santé par le département afin de combler les départs à la retraite et fermetures de cabinets, toujours plus fréquents. Résultat : le département est en passe de résorber son problème de désertification médicale.   

7) Favoriser l’exercice coordonné et pluriprofessionnel 

Dans la droite ligne du développement des MSP, deux organisations représentatives d'étudiants en médecine ou de jeunes médecins, l’Anemf et ReAJIR*, ainsi que MG France misent sur un développement de l’exercice coordonné pluriprofessionnel pour favoriser un meilleur accès aux soins pour tous. L’Anemf y voit la possibilité d’un rapprochement entre les professions médicales, paramédicales et médico-sociales dans le but de renforcer le dialogue entre la ville et l'hôpital et donc, d'améliorer le parcours de soins du patient. MSP et CPTS “offrent des possibilités de coordination nouvelles, et permettent d'éviter un isolement professionnel parfois redouté”, détaille Rozenn Cillard, porte-parole chargée des relations publiques. Pour ReAGJIR aussi, il s’agit de développer le pluri-professionnel en valorisant les compétences des autres professionnels de premier recours : pharmacien, sage-femme, kiné ou IPA, dont les compétences viennent d’être élargies.  MG France souhaite, de son côté, co-construire l’accès aux soins sur les territoires dans un “espace de concertation entre professionnels de santé et élus locaux”, que ce soit dans une CPTS déjà existante ou dans celles à venir. Dans cette optique, le syndicat du Dr Jacques Battistoni souhaite également faciliter l’accès à des locaux adaptés au travail en coopération, sous la responsabilité du médecin traitant. Pour le SML, il est important de développer les Équipes de soins coordonnées autour du patient (Escap) "sur une base de liberté du patient de choisir ses praticiens, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui dans les équipes de soins primaires", ajoute le Dr Vermesch. Ce dernier préconise par ailleurs le regroupement en cabinets de groupe (2 ou 3 médecins par exemple), au lieu de créer davantage de MSP qui "vident le territoire autour d'elles".

8) Développer le travail aidé

Aujourd’hui, les médecins libéraux ont besoin d’aide pour faire face à la demande de soins croissante. Ainsi, MG France demande un assistant médical à temps plein pour chaque médecin. Une proposition également soumise par Les Généralistes-CSMF qui souhaitent que les médecins puissent facilement embaucher des assistants de niveau infirmière, comme c’est le cas à l’étranger. “Sans travailler plus, on prend en charge plus de patients”, assure le Dr Luc Duquesnel. Le SML se joint également à cette demande : "1 médecin = 1 assistant médical, plaide le Dr Philippe Vermesch, de façon à ce que le médecin soit déchargé des tâches administratives et soit épaulé dans l'organisation de son travail." La FMF défend, elle, l’embauche de deux équivalents temps plein par médecin, sans rendement obligatoire comme l'imposent aujourd'hui l'avenant 8 sur les assistants médicaux.   

9) Augmenter la rémunération des médecins 

Question largement débattue lors de la campagne des URPS en début d’année, la question de la rémunération est centrale pour l’UFML-S, la FMF et le SML. Le Dr Jérôme Marty, président de l’UFML-S, maintient sa position et demande un paiement à l'acte d'au moins 50 euros avec des honoraires libres pour tous. “Il faut considérer les médecins comme des entrepreneurs et leur donner la possibilité d’entreprendre. Pour ça, il faut bien les payer”, commente-t-il. “Pour moi, c’est une révolution systémique car c’est un retour à la médecine telle qu’on l’a connue il y a des années. C’est-à-dire une médecine où les honoraires correspondent vraiment au service rendu.”   Le SML réclame pour sa part que la consultation soit portée à 40 euros, "au niveau européen", indique le Dr Vermesch. La FMF demande, elle, une augmentation des revenus basée sur un taux horaire d’environ 200 euros bruts. Elle souhaite également une défiscalisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).   

10) Alléger le quotidien 

Pour améliorer l’accès aux soins, l’Isni et ReAGJIR rappellent la nécessité de gagner du temps médical dans la journée des médecins. Ainsi, le syndicat de jeunes médecins installés et remplaçants souhaitent "démédicaliser" certaines tâches comme la rédaction de certificats inutiles, et faire de la pédagogie auprès des patients pour leur apprendre les bons réflexes en cas de pathologies bénignes.  Le syndicat d’internes, lui, souhaite lancer une grande enquête qualitative sur ce que font les médecins dans la journée, quelle que soit leur spécialité et leur mode d’exercice afin de déterminer objectivement quelle est la part d’administratif dans leur quotidien. “S’ils passent la moitié du temps à l’administratif, alors en réalité ce sont des médecins à mi-temps. Pour qu’ils puissent prendre en charge des patients, il faut maximiser les journées. On doit donc déterminer ce qui est chronophage”, appuie Gaetan Casanova. 

11) Favoriser l’exercice mixte

L’UFML-S, l’Isnar-IMG et l’Anemf défendent cette mesure. Pour le Dr Marty, “il faut faire tomber les murs entre le secteur libéral et hospitalier”. “On doit travailler sur une fongibilité entre le métier de médecin libéral et l’exercice public. Par exemple : il faudrait qu’un médecin libéral puisse donner un peu de son temps à l’exercice public, moyennant quoi il accepte des honoraires complémentaires. On résout ainsi en peu de temps la problématique des 30% de postes vacants chez les praticiens hospitaliers et de l’intérim… Mais, en contrepartie, on obtient le secteur 2 et ainsi d’être hors de portée des contraintes”, défend-il. L’Anemf, estime par ailleurs que l’exercice mixte libéral-salarié permet de répondre partiellement à la demande de soins sur le territoire, même s’il est actuellement peu pérenne “du fait des charges sociales trop importantes de l'activité libérale”.   

12) Accélérer la numérisation dans la santé

Cette mesure est défendue par l’Isni, pour “éviter de passer du temps à chercher des informations qu’on a ou pas”. “En 2021, dans un pays qui fait partie du G20, il paraît normal d’avoir un dossier pour pouvoir suivre le patient partout, tout en étant protégé avec des serveurs hébergés en France”, explique le président du syndicat.    

13) Miser sur la télé-expertise

Pour l’Isni, il faut repenser la manière dont on exerce la médecine aujourd’hui. “On peut garder la proximité avec les patients en utilisant des outils comme la télé-expertise”, plaide Gaetan Casanova. Il propose ainsi de nouvelles pistes, comme un camion aménagé avec un appareil de radiographie et un laboratoire par exemple et qui se déplacerait dans les villages. “Dans ce cadre, la télé-expertise a son intérêt car si un patient a un bras cassé, on peut éviter à la personne de faire 1h de route pour aller voir le médecin qui lui donnera le diagnostic en présentiel”. Ce que propose le président de l’Isni, c’est que le professionnel de santé qui officiera dans le camion pourra appeler au besoin d’autres soignants d’astreinte, comme un orthopédiste, à qui il enverra la radio. Le professionnel contacté pourra alors lui communiquer le protocole de soin à suivre. “On pourrait ainsi avoir quelque chose de qualitatif sur le plan humain et sur le plan médical”, assure-t-il. 

14) Un “Plan Marshall” de la médecine libérale

L’UFML-S estime qu’il faut repenser la médecine libérale de A à Z. Pour cela, le syndicat demande un “Plan Marshall”, avec “un engagement du politique à considérer la médecine libérale comme ce qu’elle est et pas quelque chose sur lequel on veut appliquer un modèle hospitalier”, prévient le Dr Marty.    

15) Redynamiser les territoires

Outre le “Plan Marshall” de la médecine libérale, l’UFML-S prévient qu’il ne faut pas négliger les territoires en eux-mêmes dans l’optique de l’amélioration de l’accès aux soins. “Il faut aussi un ‘Plan Marshall’ du territoire”, affirme le président. Le Dr Marty souhaite, en effet, remettre en place l’équivalent de la Délégation à l'aménagement du territoire et à l'action régionale (Datar) en en faisant une entité transversale à plusieurs ministères. Son objectif serait de réaménager les territoires en prenant en compte les spécificités de chaque espace (centre-ville trop cher, désindustrialisation, etc.) pour favoriser les installations des professionnels de santé.    

Une grande consultation nationale lancée par l’Ordre des médecins

En vue de l’élection présidentielle de 2022, le Conseil national de l’Ordre des médecins a lancé, début octobre, une grande consultation nationale afin de porter la voix de tous les praticiens sur de grandes thématiques : l’avenir du métier de médecin, l’accès aux soins dans les territoires ou encore la gouvernance du système de santé. L’instance rendra donc compte sous peu des propositions et des enseignements qui seront revenus en majorité sur ces sujets, pendant les deux mois où le questionnaire -anonyme- était en ligne. Une plateforme sera mise en place afin de rendre compte de la participation des médecins.

Néanmoins, “les inégalités socio-territoriales en France ont atteint un point de non-retour qui n’est pas supportable”, fait savoir le Dr Jean-Marcel Mourgues, vice-président du Cnom. “Il va s’agir de reconquérir une partie des territoires perdus.” Le généraliste estime qu’en dix ans, la situation s’est profondément dégradée. Actuellement, plus de 70% de la population réside dans des zones difficiles, qu’il s’agisse de zones d’intervention prioritaire ou des zones d'action complémentaire, rappelle-t-il. “Il faut enfin préciser que ce problème ne touche plus seulement la médecine générale. D'autres spécialités sont parfois dans des situations de pénurie médicale et d’inégalités territoriales bien pires encore”, assure le vice-président de l’instance, avant de préciser que l’exercice libéral est tout autant concerné par le phénomène que le secteur hospitalier.

Autre constat rappelé par le Dr Jean-Marcel Mourgues : les diplômés de médecine générale, 5 ou 10 ans après la fin de leurs études, ne font pas le choix d’un exercice régulier et libéral en MG. A titre d’exemple, en 2009, sur 100 nouveaux diplômés de médecine générale inscrits pour la première fois à l’Ordre, la première année, 15% s’installent. Cinq ans après, en 2014, la proportion grimpe à 40%. Mais, dix ans après, elle est toujours à 45%. Ainsi, en dix ans, plus d’un médecin sur deux ne fait pas le choix d’un exercice régulier en médecine libérale au profit, probablement, d’autres modes d’exercice comme le remplacement ou le salariat.

Le vice-président de l’Ordre soumet ainsi plusieurs questions pour participer au débat, comme la pertinence d’adopter des mesures coercitives uniquement pour la médecine de ville alors que toutes les spécialités et modes d’exercice sont actuellement concernés par la pénurie. “A-t-on réfléchi sur l’impact de mesures coercitives sur les projets de carrière des futurs médecins sachant qu’on sait qu’ils ont du mal à s’installer?”  ajoute-t-il encore, craignant que seule une spécialité - et un seul mode d’exercice - soit dans le viseur des politiques. 

 

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Valérie Briole

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