Urgences dermatologiques : 8 situations que le généraliste ne doit jamais rater

Les toxidermies représentent l’une des grandes causes d’urgence dermatologique. Ces réactions allergiques médicamenteuses retardées apparaissent dans les huit semaines suivant l’introduction d’un traitement. "Dans 90 % des cas, elles restent bénignes, mais certaines formes rares engagent le pronostic vital, notamment la nécrolyse épidermique ou le Dress syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)", affirme la Dre Camille Hua, dermatologue à l’hôpital Henri-Mondor (Créteil). Les médicaments les plus à risque sont les sulfamides antibactériens, l’allopurinol, les antiépileptiques (lamotrigine, carbamazépine) et les AINS. Face à une toxidermie, les signes de gravité imposant une hospitalisation sont la présence de bulles ou de décollements cutanés, les atteintes muqueuses (érosions buccales, conjonctivite, atteinte génitale), une fièvre supérieure à 38,5 °C, une altération de l’état général ou la présence de pustules.

Nécrolyse épidermique et "Dress syndrome"

La nécrolyse épidermique est rare (2 à 6 cas par million d’habitant par an) mais met en jeu le pronostic vital, avec une mortalité de 15 à 20 %, principalement due à des complications infectieuses et respiratoires. Elle survient quatre à vingt-huit jours après la prise du médicament responsable. "Éruption diffuse, décollements cutanés superficiels en lambeaux, érosions muqueuses, épiderme nécrosé... Au moindre doute, il faut arrêter le traitement et adresser le patient à l’hôpital", insiste la Dre Hua.

Le Dress syndrome, quant à lui, provoque fièvre, œdème du visage, éruption cutanée étendue (plus de 50 % de la surface corporelle), hyperéosinophilie sanguine et atteinte viscérale (hépatique, rénale, cardiaque, pulmonaire ou digestive) pouvant menacer le pronostic vital. Cette toxidermie se développe dans un délai de deux à huit semaines après la prise du médicament. "Le généraliste doit prescrire une NFS pour détecter une hyperéosinophilie et un bilan hépatique pour identifier d’éventuelles atteintes d’organes suggérant un Dress syndrome. En cas de suspicion, il faut immédiatement interrompre le médicament suspect et adresser le patient à l’hôpital", souligne la dermatologue.

Fasciite nécrosante

Autre urgence à ne pas négliger : la fasciite nécrosante, qui est une infection bactérienne grave dermo-hypodermique pouvant atteindre le muscle, d’évolution fulminante. "La maladie peut débuter comme une infection cutanée banale, mais elle évolue très vite vers un tableau très grave (mortalité 20 à 40 % et amputation dans 15 % des cas)", souligne la Dre Hua. Les signes d’alerte évocateurs sont une douleur intense disproportionnée par rapport aux signes locaux, des zones de nécrose cutanée, une crépitation sous-cutanée à la palpation, des bulles hémorragiques et une hypoesthésie, parfois des signes de sepsis ou de choc septique. "Le diagnostic précoce et le débridement chirurgical des tissus nécrotiques sont cruciaux. Une association entre la prise d’AINS et ces formes graves d’infection nécrosante a été mise en évidence dans plusieurs études sans qu’un rôle de causalité soit démontré. Même rare, cette urgence ne doit jamais être manquée par le généraliste ; en cas de doute, il doit adresser son patient à l’hôpital", affirme la Dre Hua.

Choc anaphylactique

Les réactions d’hypersensibilité immédiate surviennent, quant à elles, dans l’heure suivant l’exposition à un allergène : médicament, piqûre d’hyménoptère, aliment… "Ce sont des réactions IgE-médiées potentiellement mortelles", rappelle la Dre Hua. Elles associent des signes cutanés (urticaire, œdème de Quincke), respiratoires (dyspnée, bronchospasme), digestifs et/ou cardiovasculaires pouvant évoluer vers un choc anaphylactique. "Toute atteinte respiratoire ou circulatoire signe une urgence vitale. Le généraliste doit identifier les patients à risque, les adresser à un allergologue, s’assurer qu’ils portent et savent utiliser un stylo d’adrénaline", précise la spécialiste.

Choc toxique staphylococcique

Le choc toxique doit être évoqué chez une femme jeune présentant un tableau infectieux aigu avec exanthème diffus. "En période de menstruation, l’usage prolongé d’un tampon ou d’une coupe menstruelle doit faire penser au choc toxique staphylococcique", souligne la Dre Hua. Causé par Staphylococcus aureus producteur de toxine TSST-1, il entraîne un choc septique avec exanthème, érythème palmoplantaire, langue framboisée, desquamation palmoplantaire. "La prévention repose sur un usage adéquat des dispositifs menstruels."

Purpura fulminans, thrombopénique ou vasculaire

Tout purpura fébrile ou associé à des signes de choc (hypothermie, marbrures, confusion, tachycardie, cyanose ou hypotension artérielle) doit être considéré comme un purpura fulminans, une urgence vitale liée à une infection invasive bactérienne (méningocoque, le plus souvent), avec un risque élevé de mortalité et d’amputations. "Le généraliste doit savoir le repérer, injecter une céphalosporine de troisième génération (1 g) en intramusculaire, dès la suspicion du diagnostic, et appeler le Samu. L’élargissement du calendrier vaccinal chez les enfants et la vaccination obligatoire contre les méningocoques ACYW et B depuis janvier 2025 permettent de prévenir ces cas", explique la Dre Hua.

Le purpura peut aussi être d’origine thrombopénique ou vasculaire. "Un purpura infiltré nécrotique des membres inférieurs évoque une vascularite. Le généraliste doit donc systématiquement rechercher des signes de gravité – douleurs abdominales, rectorragie, méléna, protéinurie à la bandelette urinaire – orientant vers des atteintes d’organes nécessitant une hospitalisation. Un purpura diffus, pétéchial, non infiltré avec des bulles hémorragiques intrabuccales doit faire éliminer une thrombopénie sévère. Le généraliste doit faire réaliser une NFS plaquettes et, là encore, adresser le patient en urgence à l’hôpital", conclut la Dre Hua.

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