Dermatite atopique : de nouvelles recommandations françaises à l’ère des thérapies innovantes

"Biothérapies, inhibiteurs de JAK... Les nouveaux traitements de la dermatite atopique (DA), disponibles depuis 2017, concernent les personnes présentant une forme modérée à sévère (environ 10 % des patients) pour lesquelles les traitements locaux sont insuffisants. Ils peuvent aussi être prescrits d’emblée en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine", souligne la Pre Marie-Sylvie Doutre, dermatologue au CHU de Bordeaux. Or, les dernières recommandations françaises – émanant de la Haute Autorité de santé et de la Société française de dermatologie (SFD) – datent de 2004. "Pour intégrer ces nouveaux traitements, le Centre de preuves en dermatologie (CDP) et le Groupe de recherche sur l’eczéma atopique (Great) de la SFD ont rédigé de nouvelles recommandations françaises, en adaptant celles européennes publiées en 2022."

Les dermocorticoïdes en première intention

Les recommandations Great-CDP confirment la place centrale des dermocorticoïdes comme traitement de première intention des poussées de DA. Chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte, les dermocorticoïdes de classe modérée sont indiqués pour le visage, et ceux de classe forte pour le corps, appliqués une fois par jour, jusqu’à disparition des symptômes. "Dans certaines zones de peau fine, un inhibiteur de la calcineurine topique (tacrolimus) peut être utilisé, mais sa prescription est réservée au dermatologue ou au pédiatre", affirme la Pre Doutre.

Pour environ 85 % des patients, la DA est contrôlée par un traitement local. "Le médecin généraliste doit rappeler que la DA est chronique, insister sur les soins quotidiens : émollients, douches ou bains tièdes et courts, pas de savons agressifs ni de détergents et rassurer sur la sécurité des dermocorticoïdes", précise la dermatologue. Une utilisation correcte des dermocorticoïdes – une application par jour, en quantité adaptée (une unité phalangette pour une surface équivalente à deux paumes de main) et sur la durée nécessaire – est sûre pour la santé. En cas de poussées fréquentes, un traitement proactif peut être initié : dermocorticoïdes ou tacrolimus deux jours par semaine, pour réduire la fréquence des rechutes.

Pas de hiérarchisation pour les traitements ciblés

Un traitement systémique est envisagé lorsque les traitements locaux sont insuffisants, mal appliqués (métier contraignant, handicap…) ou utilisés en trop grande quantité. Dans ces situations, le généraliste doit adresser le patient au dermatologue ou au pédiatre. En France, les traitements disponibles sont les biothérapies injectables (dupilumab, lébrikizumab, tralokinumab), prescrites par les dermatologues, pédiatres ou pneumologues en ville ; les inhibiteurs de JAK (abrocitinib, baricitinib, upadacitinib), en prescription hospitalière uniquement ; et la ciclosporine. 

Il n’existe pas de hiérarchisation stricte entre ces molécules, car les études comparent rarement les traitements entre eux. "Le dupilumab est autorisé dès 6 mois. D’autres biothérapies peuvent être prescrites dès 12 ans (tralokinumab, lébrikizumab). Les inhibiteurs de JAK sont autorisés à partir de 12 ans, selon les molécules. Le choix du traitement dépend de l’âge, du type des lésions, des comorbidités, du mode d’administration et de la préférence des familles. À partir de 16 ans, la ciclosporine doit être prescrite en première intention (durée d’utilisation limitée à un an). En cas de contre-indication à la ciclosporine (hypertension artérielle, insuffisance rénale…), d’inefficacité ou d’effets secondaires, on peut alors proposer une biothérapie ou un inhibiteur de JAK", précise la Pre Doutre.

Tous les traitements ciblés ont une efficacité de 70 à 80 %. "Si un médicament n’entraîne pas d’amélioration après quatre mois, il faut changer de molécule. Quand les patients vont bien, on peut espacer les injections de biothérapies ou réduire de moitié les doses d’inhibiteurs de JAK", ajoute la dermatologue. Si le médecin généraliste ne peut ni prescrire ni renouveler les traitements systémiques, il doit savoir repérer les patients qui en relèvent. Et surtout éviter deux écueils : "Poser trop tôt l’indication d’un traitement systémique alors que les traitements topiques suffisent ou laisser trop longtemps un patient dans un état sévère alors qu’un traitement systémique serait justifié", conclut la Pre Doutre. 

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