Psoriasis sévère : des recommandations actualisées pour repenser la prise en charge

Le psoriasis touche 2 à 3 % de la population française, soit plus de 1 million de personnes. Si la majorité des cas sont modérés, environ 15 % des patients nécessitent un traitement systémique. "La sévérité repose sur plusieurs paramètres : l’étendue des lésions, leur retentissement sur la qualité de vie, mais aussi la présence de formes particulières ou de comorbidités", rappelle la Pre Émilie Sbidian, professeure de dermatologie à l’hôpital Henri-Mondor (Créteil) et présidente du Groupe de recherche sur le psoriasis (GRPso) de la Société française de dermatologie (SFD).

Savoir caractériser la sévérité du psoriasis

Pour évaluer la sévérité d’un psoriasis, le critère le plus utilisé est la surface cutanée atteinte. Dans les essais cliniques, le seuil retenu est de 10 % de surface corporelle, mais la pratique diffère : "5 %, c’est déjà énorme pour un patient : l’équivalent des faces antérieures des deux jambes. Dès que l’on arrête les traitements topiques, les plaques reviennent. Cela peut justifier l’utilisation d’un traitement systémique", souligne la dermatologue. La sévérité tient aussi au retentissement personnel. "Certains patients se douchent dans le noir, avec une atteinte cutanée très limitée parce qu’ils ne supportent pas de voir leur peau. Leur souffrance justifie aussi un traitement systémique", précise-t-elle. Enfin, certaines localisations (ongles, cuir chevelu, formes érythrodermiques ou pustuleuses) renforcent l’indication. À cela s’ajoute le risque d’atteinte articulaire et de syndrome métabolique, plus fréquent chez les patients psoriasiques sévères : surpoids, obésité, hypertension, dyslipidémie ou diabète. "Le lien entre psoriasis et syndrome métabolique est bidirectionnel : l’inflammation cutanée chronique favorise ces troubles, et inversement", note la Pre Sbidian.

Des recommandations actualisées

Les dernières recommandations sur la prise en charge du psoriasis datent de 2019. Mais l’arrivée des biomédicaments a rendu leur actualisation indispensable. Le GRPso de la SFD propose ainsi de nouvelles recommandations, marquant une évolution majeure de la stratégie thérapeutique. Aujourd’hui, les biothérapies sont remboursées en deuxième intention, en cas d’échec d’un traitement systémique classique tel que les immunomodulateurs ou immunosuppresseurs (méthotrexate, ciclosporine) ou la photothérapie. "Les nouvelles recommandations proposent que la première ligne de traitement repose autant sur le méthotrexate ou la ciclosporine que sur certains biomédicaments (adalimumab ou ustékinumab). La supériorité de ces biothérapies (comparée au méthotrexate et à la ciclosporine) a été démontrée dans une méta-analyse en réseau* ; leur tolérance a été évaluée depuis vingt ans et ils sont désormais disponibles sous forme de biosimilaires", indique la Pre Sbidian.

Le texte réactualise également les recommandations de traitements en fonction des différentes formes de psoriasis (pustulose palmoplantaire, psoriasis pustuleux généralisé, érythrodermie, psoriasis des ongles), en fonction des comorbidités et également en cas de cancer ou de projet de parentalité. Autre nouveauté : il comporte un chapitre sur la désescalade thérapeutique quand la maladie est contrôlée.

Le rôle déterminant du généraliste

Face à la pénurie de dermatologues, les médecins généralistes occupent une place croissante. Ils peuvent diagnostiquer le psoriasis, prescrire les traitements topiques (vitamine D, corticoïdes), mettre en place des traitements topiques d’entretien deux fois par semaine. "Un généraliste peut tout à fait initier le méthotrexate, mais pas la ciclosporine ou les biothérapies", rappelle la spécialiste.

Le dermatologue suit le patient une ou deux fois par an. Le généraliste, lui, est en première ligne : surveillance des infections liées aux biothérapies, dépistage des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques, gestion du mode de vie... "Il observe tout ce qui survient entre deux consultations dermatologiques et doit nous alerter s’il constate un problème de santé pouvant être lié à la prise des médicaments systémiques du psoriasis", conclut la Pre Sbidian.

*Cochrane Database Syst Rev 2025;8(8):CD011535. Doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub7.

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