Schizophrénie: quelles approches thérapeutiques faire évoluer ?

"On sait parfaitement que c’est lors de la période d’entrée dans les troubles psychotiques que se mettent en place les éléments de détérioration souvent rapides, et que le fonctionnement social prédit mieux le pronostic que les symptômes à ce moment-là", a souligné la Pre Delphine Capdevielle (CHU de Montpellier). Les recommandations devront enfoncer le clou et rappeler qu’il faut agir de façon la plus proactive et précoce possible après ce premier épisode. Plus le délai est prolongé et plus les résultats cognitifs seront altérés, et les symptômes négatifs sévères.  

Premier épisode : les 100 premiers jours qui changent tout 

Parmi les éléments du bilan diagnostique, l’IRM cérébrale, souvent omise, devrait être systématique. L’électroencéphalogramme, lui, est moins systématique mais peut aider à poser des diagnostics différentiels, comme les encéphalites auto-immunes.

Sur le plan psychosocial, un bilan neuropsychologique est proposé si nécessaire, et les approches déployées en fonction du contexte (remédiation cognitive, bilan social, TCC, suivi addictologique, diététique, activité physique…). Il faut surtout que toute cette prise en charge fasse sens pour le jeune, établie sur la base de ses besoins, de ses attentes et de son projet. Les coordinateurs de parcours, la famille et la pair-aidance en font partie intégrante.

Au plan pharmacologique, le premier traitement préconisé repose généralement sur un antipsychotique atypique. Mais dans le cadre de l’alliance thérapeutique, "les formes à libération prolongée ne devraient pas être limitées aux personnes inobservantes, mais être plus fréquemment envisagées, notamment chez les jeunes, car elles peuvent véritablement améliorer leur qualité de vie et leur évolution dans le cadre quotidien". 

Le principe longtemps admis de "start low, go slow" aurait également fait son temps : "S’il faut toujours commencer par de faibles posologies, la notion de la faire évoluer lentement est de plus en plus remise en question. Sans doute faut-il réduire l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement de six à quatre semaines." Dans le cadre de l’évaluation, le taux sanguin du médicament serait d’ailleurs un meilleur marqueur de réponse que la dose prescrite, étant donné la diversité des facteurs modulant la pharmacocinétique ; ce qui, en pratique, n’est disponible ni partout ni pour toutes les molécules.  

Repenser la place de la clozapine

"Beaucoup de patients – mais aussi de soignants – voient la clozapine comme le traitement 'de la dernière chance', ce qui peut être contre-productif sur l’acceptation, et sur la décision de switcher vers cette molécule", a commenté le Pr Olivier Guillin (CHU de Rouen). Les craintes d'effets secondaires potentiels (agranulocytose) sont pondérées par d’importantes études observationnelles menées sur un registre finlandais par l’équipe du Pr Jari Tiihonen (Karolinska Institute, Suède). Selon ses conclusions, le risque d’agranulocytose reste relativement rare, et la fréquence de la surveillance initiale telle que préconisée pourrait être assouplie après un temps suffisant sans incident. 

Parallèlement, "les données en vie réelle montrent que la clozapine, avec les antipsychotiques injectables, est l’une des molécules qui prévient le mieux le risque de rechute et d’hospitalisation, avec une efficacité 20 à 30 fois supérieure aux formes orales", a-t-il souligné. En prenant l’olanzapine orale comme référence, la clozapine ferait partie des molécules les plus efficaces, avec la palipéridone et l’aripiprazole, en termes de réduction du risque de rechute. 

Lorsqu’elle est nécessaire, l’association clozapine-aripiprazole réduirait davantage le risque de réhospitalisation pour toutes causes par rapport à la clozapine seule. Enfin, chez les patients ayant une première rechute malgré l’utilisation d’un antipsychotique oral autre, switcher vers la clozapine ou un traitement injectable de longue durée d’action prévient davantage les rechutes que la poursuite du même traitement ou le switch vers un autre antipsychotique. "Ce résultat, associé à la diminution du risque de mortalité permise par la clozapine, remet en question les recommandations thérapeutiques actuelles, qui préconisent la clozapine en traitement de troisième ligne", a conclu le spécialiste.

Dans sa prise en charge, le prescripteur doit adopter une posture critique et nuancée : "Il ne faut sans doute pas centrer la responsabilité des échecs thérapeutiques uniquement sur les patients, mais plutôt sur les limites des traitements et des stratégies choisis, qui sont souvent fondés sur les symptômes les plus voyants ou gênants", a insisté Olivier Guillin. Légitime, cette attitude peut limiter l’efficacité thérapeutique dans cette maladie, dont la physiopathologie reste complexe. Il faut donc une approche individualisée et pluriprofessionnelle intégrant l’efficacité réelle mais aussi le vécu subjectif du patient et la complexité clinique de la maladie.