Syndromes prémenstruels et troubles de l'humeur : des mécanismes mieux connus

Le syndrome prémenstruel (SPM) concernerait jusqu’à 30 % des femmes, et les troubles dysphoriques prémenstruels (TDPM) entre 2 à 9 % d’entre elles. Leur reconnaissance et prise en charge sont encore perfectibles, même si les choses évoluent, avec le congé menstruel, qui commence à s’instaurer dans les accords d’entreprise, et la possibilité de demander une ALD pour les TDPM très sévères. 

Le SPM est bien décrit comme une entité associant des symptômes physiques et psychiques périodiques, mais la reconnaissance des TDPM est plus récente : c’est une forme sévère de SPM entraînant une atteinte fonctionnelle et/ou une détresse psychique importante. Ils font partie des troubles dépressifs dans le DSM-5. Ces deux entités ont la même temporalité : apparition en fin de phase lutéale, amélioration dans les premiers jours suivant le début des règles et disparition en phase folliculaire.  

Une associations aux troubles de la périnatalité

Les TDPM restent méconnus et mal diagnostiqués, et les comorbidités sont fréquentes, comme les troubles unipolaires ou les troubles bipolaires qui, d’ailleurs, peuvent être difficiles à distinguer d’un TDPM chez certaines. Il y aurait également une association forte entre TDPM et dépression périnatale. "SPM et TDPM sont associés à des épisodes de dépression périnatale plus fréquents et à une sémiologie différente de celle observée chez les autres femmes ; il pourrait donc s’agir d’entités distinctes. Ces femmes doivent faire l’objet d’une vigilance accrue", a insisté la Pre Anne-Laure Sutter-Dallay (CH Charles-Perrens, Bordeaux). D'autant que la fréquence des idéations et tentatives de suicide post-natales est 4 à 7 fois plus fréquente chez elles, signe d'une réelle vulnérabilité de l'humeur.

La prise en charge des TDPM repose d’abord sur les ISRS (fluoxétine, sertraline, paroxétine en première intention) à posologies utilisées dans la dépression, donnés de manière séquentielle ou continue. "L’efficacité des ISRS en séquentiel suggère que leur action pourrait passer par d’autres mécanismes, en augmentant le taux d’alloprégnanolone, dérivé de la progestérone, ou en améliorant la sensibilité des récepteurs Gaba-A à cette hormone", a commenté la spécialiste. Pour mémoire, l’alloprégnanolone est un neurostéroïde qui dérive du cholestérol et qui constitue un modulateur allostérique positif des récepteurs Gaba-A.

En deuxième ligne, ou chez les femmes bipolaires, le traitement repose sur des contraceptifs oraux (drospirénone 3 mg et éthinylœstradiol 20 µg sur 24 ou 28 jours), même si le niveau de preuve est plus faible. "Des données suggèrent que le taux d’œstradiol est plus faible en phase lutéale, et qu’il pourrait exister une réponse cérébrale différente aux variations hormonales."  

L’alloprégnanolone impliqué aussi dans la dépression du post-partum

Les neurostéroïdes peuvent également être synthétisés par le placenta. "Ce second organe de synthèse de neurohormone permet des actions physiologiques à distance", a précisé le Pr Raoul Belzeaux (CH de Béziers). Durant la grossesse, on a parallèlement une augmentation de l’alloprégnanolone et une régulation inverse de la synthèse de ses récepteurs membranaires. "Il en résulte une transmission gabaergique moins efficace. La diminution de la conductance gabaergique, compensée pendant la grossesse par l’effet allostérique de l’alloprégnanolone, constitue le point de déséquilibre sur lequel repose la dépression du post-partum : après l’accouchement, cet équilibre est rompu. Ce mécanisme décrit assez bien la dépression du post-partum, notamment l’hypervigilance et l’incapacité à se reposer qui lui sont associées."

Aussi, les neurostéroïdes pourraient être dosés relativement facilement afin de prédire le risque de survenue ou d’aggravation des troubles de l’humeur pendant la grossesse. Les études menées sur le sujet restent cependant de qualité méthodologique insuffisante.

Des perspectives thérapeutiques

Par ailleurs, des molécules de synthèse mimant l’alloprégnanolone naturelle constitueraient une perspective thérapeutique intéressante. Ainsi, en septembre 2025, le zuranolone, un antagoniste de l’alloprégnanolone, a reçu une autorisation de mise sur le marché européen dans la dépression du post-partum. Une prise quotidienne pendant quatorze jours, comparativement au placebo, permet une diminution significative des symptômes dépressifs et améliore la probabilité d’obtenir une rémission.

"L’implication de l’alloprégnanolone ne se limite pas à cette période de la vie, a conclu le spécialiste. De nombreux psychotropes, comme la fluoxétine, l’olanzapine ou la clozapine, modulent également les concentrations d’alloprégnanolone, ce qui renforce leur effet thérapeutique. Ces observations ouvrent des perspectives intéressantes en psychopharmacologie, et pas uniquement dans la dépression du post-partum ou chez les femmes. Certaines études ont montré une diminution de l’hormone chez des patients atteints de schizophrénie."