Cartes CPS, responsabilité, rémunération… MG France recense les zones d'ombre de la quatrième année

Quatre mois. C’est le temps qu’il reste avant la mise en place officielle de la réforme de la quatrième année d’internat de médecine générale. En novembre prochain, près de 3600 docteurs juniors vont entamer une dixième année d’études. Mais dans quelles conditions ? C’est la question que pose, notamment, MG France. Pour tenter d’y répondre, le premier syndicat de médecins généralistes a mis au point une page dédiée sur son site Internet.  

"L'idée, c'est de faire une synthèse de tous les points problématiques qui sont encore présents", éclaire le Dr Raphaël Dachicourt, délégué national de MG France. On trouve ainsi, sur le site de MG France, de nombreuses questions encore en suspens, mais aussi quelques réponses déjà glanées auprès du ministère de la Santé.  

Parmi les problématiques relevées, celle des cartes CPS. Pour rappel, la carte professionnelle de santé, dite CPS, est liée aux professionnels inscrits aux tableaux de l’Ordre et "thésé", ce qui devrait être le cas de l’immense majorité des docteurs juniors.  

À ce sujet, MG France s’interroge sur la possibilité d’utiliser cette carte à la fois pour effectuer son activité de stagiaire mais également pour une éventuelle activité de remplaçant. "Les docteurs juniors peuvent exercer en tant que remplaçants en dehors du cadre du stage. Mais on n'est pas du tout sur le même statut, ni sur les mêmes modalités de rémunération." Il faut donc distinguer les activités, notamment dans AmeliPro. 

"Ne vous inquiétez pas, on y travaille" 

Afin d’éviter un imbroglio financier et administratif, MG France a sollicité le ministère qui a apporté des précisions. "En fait, il y aura une carte unique qui va permettre de faire les deux, c'est-à-dire d'identifier l'activité de stage et l'activité libérale de remplacement", détaille Raphaël Dachicourt. La question de l'envoi de ces fameuses cartes figurait également parmi les sources d’inquiétudes. "Le ministère garantit que les cartes seront envoyées début juillet à chaque DJ, à condition qu’il ait bien renseigné sa fiche d’inscription", relaie MG France, sur son site. Cette carte devrait, par ailleurs, permettre de cumuler jusqu’à dix activités.  

Pour autant, certaines incertitudes persistent selon MG France, comme le paramétrage des logiciels métiers pour l’utilisation de ces nouvelles cartes. "La réponse du ministère, c'était 'Ne vous inquiétez pas, on y travaille'. La réponse des éditeurs, quand on est allé solliciter les leaders du marché, c’était 'pour l'instant ce n'est pas fait. [...] On n'a aucune garantie que ce soit ok pour novembre'." Il en va de même concernant les éventuels filets de sécurité en cas de panne informatique ou de carte professionnelle non reçue. "L'Assurance maladie nous dit que probablement il y aura la possibilité d'avoir des feuilles de soins vierges si besoin, ou alors qu’on pourra simplement barrer et mettre les codes correspondants à la main. Ça reste du système D, mais en soi, il devrait y avoir une solution. Le problème, c'est surtout le volume, car si vraiment on se retrouve avec un docteur junior qui doit utiliser uniquement ce fonctionnement, ça commence à faire une quantité importante de papier !" 

Au-delà de ces interrogations plutôt techniques s’ajoutent des questionnements légaux. En effet, les différents syndicats tentent de mettre la question de la "responsabilité" en avant ces derniers mois. Avec une question qui revient : qui sera responsable en cas de problème avec un patient ?  

"Le texte actuel dit que la responsabilité incombe au maître de stage, parce qu'il y a une supervision. Le souci, c'est que pour un patient qui n'est pas connu du cabinet, c'est quand même difficile pour un maître de stage de prendre une responsabilité pour un patient qu'il n'a pas vu, qu'il ne connaît pas et pour lequel il n'a pas de dossier, pas d'antécédent…", s’inquiète Raphaël Dachicourt.  

"Il faudra attendre qu'il y ait un problème" 

La responsabilité du MSU pendant les gardes, la désignation d’un fautif en cas de plainte du patient pour une faute médicale… Plusieurs sous-questions sont présentes et devraient être réglées grâce… à la "jurisprudence". "Si on n'a pas de clarification de la part du ministère, malheureusement, il faudra attendre qu'il y ait un problème et voir comment cette question est traitée", affirme Raphaël Dachicourt. Toutefois, quelques éléments de réponse pointent le bout de leur nez, et d’autres pourraient bien arriver dans les prochains mois. Ainsi, l’archivage des dossiers patients pendant 30 ans devrait bien relever de la responsabilité du MSU. "C'est dans la logique des choses [...] La question, c'est qu'une fois que le docteur junior sera parti, s'il y a un souci vis-à-vis de ce qui a été mis dans le dossier, est-ce que le docteur junior pourra être mis en difficulté là-dessus ?", s’interroge le délégué national de MG France.  

La manière dont les choses vont se dérouler une fois l’année terminée pour le DJ (en admettant qu’il fasse ses deux stages au même endroit) fait également partie des interrogations, notamment pour le "parcours de soins". En effet, il n'y aura, a priori, pas de possibilité d'être médecin traitant pour les DJ. "Comment intégrer les patients dans le parcours de soins puisque le DJ ne signera pas de contrat médecin traitant ?", questionne alors MG France. Selon Raphaël Dachicourt, deux options seront donc présentes : soit le MSU accepte d’être médecin traitant des nouveaux patients vus par le DJ, mais il devra assumer cette responsabilité à postériori, soit le patient reste sans médecin traitant. "Et donc ça veut dire qu'il reste hors parcours de soins car il n'a pas de médecin traitant déclaré." 

Si ce point reste flou, la continuité des soins, elle, devra être assurée par le PAMSU, selon MG France. "En théorie, si le PAMSU n'a pas déclaré le patient en médecin traitant, il n'a pas d'obligation de continuer à le suivre. Mais par professionnalisme, on sait très bien comment ça va se passer, le patient va forcément se rabattre sur le PAMSU [...] une chose va entraîner une autre et le PAMSU va prendre cette responsabilité." 

Toutefois, une partie des patients vus par le DJ seront ceux du PAMSU. Une manière de soulager le maître de stage, voire de réduire les délais de rendez-vous sur le territoire, mais cela aura également pour conséquence de réduire la file active du médecin senior. Avec un risque bien réel : que "les objectifs liés au financement de l’assistant médical ne soient plus atteints". Sur ce sujet, pas de réponse pour le moment selon MG France. "Ce qu’on attend, c'est une tolérance de l'Assurance maladie en cas de diminution de file active pour cause d'accueil de docteur junior." 

Comité de suivi de la réforme  

L’une des dernières sources d’inquiétudes concerne le "circuit de rémunération". Une crainte exprimée par la Conférence des doyennes et des doyens de médecine (CDD) qui demandait, lors d’une conférence de presse fin juin, que l’argent dédié à cette réforme transite directement de l’ARS aux universités sans passer par les CHU. "Les difficultés financières des universités sont telles qu’il est impensable d’avancer l’argent s’il ne nous est pas adressé en amont. Et cela suppose que l’argent nous soit versé directement", prévenait la Pre Isabelle Laffont, la présidente de la CDD, tout en alertant : "Si rien n’est fait [...] ça peut aller jusqu’à des retards [dans le versement des] rémunération[s] des PAMSU." 

Sur le sujet de la rémunération, MG France s’interroge également sur la situation des cabinets qui pratiquent le tiers payant intégral. Le ministère de la Santé a publié un arrêté, mi-mai, annonçant une compensation forfaitaire si, au cours de l’année précédant l’accueil du docteur junior, la part de la patientèle (du MSU) bénéficiant d’une exonération à la participation dépasse un certain seuil. Mais les échéances de versement ne sont pas connues. "On n'a pas de date. On ne sait pas si ça pourra être mensuel, ni avec quel degré de retard ça pourra être fait. En fait, on n'a pas de visibilité." Cela rendant d’autant plus complexe la gestion des frais liés à la mise à disposition du cabinet. Sur un sujet connexe, MG France pousse en faveur du recrutement de personnels administratifs. "On a des départements de médecine générale qui sont sous l'eau et on leur ajoute toute une promotion supplémentaire sans avoir les aides qui vont avec." 

Si quelques réponses ont donc été rendues par le ministère et partagées par MG France, plusieurs interrogations persistent. "On obtient des réponses un peu au compte-gouttes, mais quand il y a des points où il n'y a pas de réponse, on le dit clairement et on le fait valoir", souligne Raphaël Dachicourt.  

Le syndicat compte donc bien persévérer, que ce soit avant le lancement officiel de la réforme que pendant le déploiement de celle-ci. En effet, MG France compte mettre en place son propre comité de suivi de la réforme. "On ne sait pas encore précisément quand est-ce qu'on va le lancer, mais l’idée c’est qu’à partir de novembre on puisse avoir des remontées. Ce sera un format questionnaire où il sera possible de faire des remontées au fil de l'eau", détaille Raphaël Dachicourt. Les principaux concernés pourront donc faire des retours à chaque problématique rencontrée. L’avenir dira à quel point elles seront nombreuses…