Un rapport formule 20 recommandations pour que les IPA ne soient plus "les petites mains des médecins"

"On ne s'est pas demandé ce qu'il fallait faire, on s'est demandé ce que l'on pouvait faire sans trop bousculer les choses. Et l'on est arrivé à une cote mal taillée avec des IPA qui agissent essentiellement sur délégation médicale, qui ont des compétences très segmentées et qui sans grande surprise peinent à trouver leur place dans le système de soins", résume Josiane Corneloup (Droite républicaine), l'une des rapporteures de la mission flash sur les IPA. En commission des Affaires sociales, mercredi 8 juillet, les quatre députés ont dressé un "constat assez négatif" sur le développement de la pratique avancée infirmière en France. Huit ans après le décret instituant le diplôme, on recense seulement 4000 IPA, dont moins de 800 exercent en libéral. 

Une IPA de l'enfant ? 

Le cadre juridique initial de la pratique avancée "était particulièrement restreint et corseté pour répondre aux réticences des médecins et pour tenir compte des caractéristiques de notre système de soins qui est médico-centré dans son organisation et régi par un monopole médical qui tend à réserver aux médecins toute démarche de diagnostic et de traitement", juge Josiane Corneloup.  

La loi Rist de 2023 a tenté de corriger le tir en permettant un accès direct aux IPA, assorti de la possibilité de prescrire sans passer par la case médecin. Mais là encore, face à la fronde médicale, des limites ont été posées. L'accès direct n'est possible qu'en maison de santé, "ce qui enferme les IPA dans une dépendance aux médecins généralistes, souvent peu favorables et moins favorables que les spécialistes qui voient davantage l'intérêt de cette collaboration", constate la députée Nicole Dubré-Chirat (Ensemble). Quant à la primo-prescription, chaque mention est cantonnée à une liste "d'une complexité sans nom et d'une logique insaisissable". Des évolutions qui ont par ailleurs tardé à se mettre en place : les décrets ne sont parus qu'en 2025 et la convention fixant la rémunération des consultations en accès direct ne s'appliquera qu'en novembre prochain. 

Bilan : "Malgré les évolutions juridiques importantes qui ont été mentionnées, malgré le soutien politique constant dont il a bénéficié au Parlement, le métier d'IPA est aujourd'hui encore dans les limbes, entravé par de multiples freins qui rendent l'exercice très difficile, voire impossible en pratique", déplore Josiane Corneloup. 

Les IPA sont "enfermées" dans 5 domaines "médico-centrés" (oncologie, néphrologie, urgence, pathologies chroniques stabilisées et psychiatrie santé mentale), "où elles ne peuvent être que des petites mains des médecins", développe Stéphane Viry (Liot). La mission appelle ainsi à "revoir l'architecture des mentions de la pratique avancée", en sortant de la segmentation par pathologie pour s'orienter vers une "approche populationnelle". Elle se prononce ainsi pour la création d'une mention "IPA de l'enfant", qui "engloberait le métier actuel de puéricultrice". Elle propose aussi de supprimer l'obligation d'avoir exercé au moins 3 ans en tant qu'IDE : le métier d'IPA serait accessible en formation initiale. 

"Dépendance aux médecins pour avoir une patientèle" 

Le modèle économique est, pour les rapporteurs, "le deuxième obstacle majeur". "Aujourd'hui, on ne peut pas vivre du métier d'IPA en ville. Nous avons des professionnels de santé qui ont fait 2 ans d'études supplémentaires, souvent au prix de sacrifices importants et qui doivent revenir à leur métier d'infirmier libéral pour réussir à boucler les fins de mois", signale Stéphane Viry. A l'hôpital, les IPA sont "sur une grille indiciaire identique aux infirmières spécialisées, mais comme elles perdent les primes liées aux gardes, elles voient souvent leur rémunération baisser". Pour la mission, cette faible rémunération tient à l'incapacité de notre système à valoriser la prévention et la coordination, cœur du métier d'IPA. "En libéral, cette rémunération très faible s'explique aussi par le manque d'autonomie des IPA et leur dépendance aux médecins pour avoir une patientèle", regrette encore Stéphane Viry. La mission recommande donc de généraliser l'accès direct. Elle plaide également pour "une liste de prescription élargie commune à l'ensemble des mentions et centrée à la fois sur les compétences des IPA et les besoins des patients auxquels elles sont censées répondre". 

Les rapporteurs appellent enfin à renforcer le pilotage et l'accompagnement du déploiement du métier. "Il faut réaffirmer de manière beaucoup plus forte notre volonté de développer ce métier en l'expliquant beaucoup mieux à la fois aux médecins et aux patients", déclare Nicole Dubré-Chirat. 

Dans un communiqué, l'Union nationale des IPA a salué "de nombreux constats et recommandations [qui] rejoignent" ses propositions. Le syndicat regrette toutefois que deux "enjeux majeurs" n'aient pas fait l'objet de recommandations : la revalorisation des grilles indiciaires des IPA dans la fonction publique hospitalière et la création de grilles statutaires spécifiques aux IPA dans les fonctions publiques d'Etat et territoriale.