Quatrième année d’internat de médecine générale : chroniques d’un échec annoncé

Dans tout juste six mois, la première fournée d’internes de médecine générale concernés par la réforme du DES en 4 ans entamera sa phase de consolidation sous le nouveau statut de docteur junior ambulatoire. Si l’ajout d’une 4e année est prévue depuis l’entrée en vigueur de la réforme du 3e cycle en 2017, l’aboutissement de celle-ci a été parsemée d'embûches, amenant à la situation ahurissante actuelle.

En effet, les internes restent à ce jour toujours dans l’incertitude : auront-ils tous accès à un stage ambulatoire ? Le système de matching pour la répartition sera-t-il opérationnel ? Le suivi de leur activité sera-t-il bien réalisé ? Leur supervision et les conditions d’accueil seront-elles adéquates ? Rien n’est moins sûr… Retour sur l’accouchement complexe d’une réforme aux enjeux politiques.

En 2017, la réforme de l’internat voit le jour, actant un 3e cycle d’études de médecine en 3 phases : socle, approfondissement, consolidation. La filière universitaire de médecine générale, disposant d’un nombre insuffisant d’enseignants, se voit amputée de phase de consolidation de manière dérogatoire. Pendant plusieurs années, le collège national des généralistes enseignants met l’accent sur le recrutement de maître de stages afin d’atteindre un nombre suffisant pour envisager l’ajout de cette 4e année. L’idée première de celle-ci était de pouvoir proposer une formation professionnalisante complète (afin de préparer l’installation des futurs généralistes) mais aussi de pouvoir enfin être sur un pied d’égalité avec les autres spécialités. La médecine générale refuse d’être le parent pauvre de la médecine.

Pendant ce temps, les internes n’ont eu de cesse de demander le report de l’ajout de cette année supplémentaire, préférant se concentrer sur l’amélioration nécessaire du DES en 3 ans, et pointant le risque de perte d’attractivité de la spécialité lors des choix post ECN. Durant plusieurs années, ils ont initié un état des lieux de la formation mettant en évidence des disparités entre les subdivisions concernant l’offre d’enseignement hors stage (nombre de cours différents proposés) et les maquettes de formation (stages ambulatoires femme/enfant, stages libres), et ont tenté de proposer une harmonisation nationale qui s’est rapidement heurté aux difficultés de la filière universitaire de médecine générale. Il est vrai qu’avec un ratio enseignant/étudiant nettement inférieur à toutes les autres spécialités, celle-ci peine déjà à remplir l’ensemble de ses missions, faute de financement de postes suffisant.

En 2022, le gouvernement se retrouve dans l’impasse face aux difficultés d’accès aux soins croissantes de la population. Faute de solution miraculeuse, il décide alors d’utiliser cette quatrième année comme outil de communication politique. Faisant fi de toutes les alertes et grèves des internes et médecins généralistes, la quatrième année est inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, dans un chapitre nommé "renforcer l’accès aux soins". Pour la première fois, la formation des médecins sort de tout objectif pédagogique pour devenir un objet parlementaire de politique de santé. Les internes sont à nouveau la variable d’ajustement du système de santé…

S'ensuit un long périple pour concrétiser cette mesure législative largement décriée. Une mission est lancée par le ministre de la santé de l’époque afin de proposer un modèle de quatrième année acceptable et adapté. Les internes et médecins libéraux proposent alors un modèle simple : une première année d’exercice sous un format apparenté au remplacement (proche de l’adjoint/assistant), associée à un filet de sécurité (temps de travail, mise à disposition de locaux et outils, supervision indirecte), et à des enseignements professionnalisant (gestion de cabinet). La rémunération serait elle aussi professionnalisante, sous forme de rétrocession pour les libéraux et de salariat pour les salariés. Ce modèle est retenu et présenté dans le rapport produit par cette mission en 2023. François Braun, alors ministre de la santé, présente dans les suites ses propositions en juin 2023, validant notamment le modèle de rémunération.

Cependant, cette proposition n’est pas du goût de tous. La conférence des doyens et les représentants des commissions médicales d’établissement hospitalières y voient un risque de fuite des docteurs juniors de l’hôpital si ce modèle venait à s’étendre à toutes les spécialités à exercice ambulatoire, du fait des écarts de revenus potentiels. S’il est vrai que le statut de docteur junior hospitalier reste peu enviable, cette volonté de nivellement des revenus des internes par le bas questionne, les différences entre salariés de l’hôpital public et libéraux n’étant pas une nouveauté propre aux docteurs juniors...

Appuyés par les représentants des centres de santé, y voyant une concurrence inégale entre libéraux et salariés du fait de la rémunération différenciée, ces acteurs s’opposent alors catégoriquement à ce nouveau mode de rémunération. L’immixtion des représentants hospitalo-universitaires stoppe ainsi la concrétisation d’un modèle ambulatoire pourtant validé par l’ensemble des concernés.

La valse des ministres de la santé des dernières années rebat alors les cartes. Les engagements de François Braun disparaissent au profit d’une nouvelle mission lancée à l’automne 2023. Celle-ci rend son second rapport début 2024, aboutissant aux mêmes conclusions. Pourtant, celui-ci ne sera jamais rendu public et le ministère de la santé décidera finalement d’acter un modèle salarié, calqué sur le docteur junior hospitalier, assorti d’une maigre prime à l’activité. Exit la rémunération professionnalisante (permettant d’apprendre concrètement la gestion d’un cabinet libéral), exit la première année d’exercice sécurisée, voici naître une banale nouvelle année d’internat amputée de son caractère professionnalisant, si ce n’est pour les quelques enseignements qui s’y ajouteront.

Les enseignants aussi se retrouvent en difficulté. Car si la ministre de l’enseignement supérieure de 2023 avait annoncé un large plan de recrutement d’enseignants de médecine générale (500 postes d’ici 5 ans), son départ semble à nouveau avoir effacé l’ardoise et renvoyé cette promesse aux calendes grecques. Sans parler des péripéties liées au choix du mode d’indemnisation des futurs maîtres de stages ! La disparition du modèle de rétrocession, qui aurait permis de financer facilement les dépenses de mise à disposition de cabinet pour le docteur junior, a conduit à d’interminables échanges afin de trouver une alternative viable.

A grand renfort de réunions répétées (à se donner des noeuds au cerveau) le ministère présente son modèle usine à gaz : tiers payant AMO pour le docteur junior, facturation au double nom du DJ et du MSU, réversion de la part AMO au CHU pour payer le salaire du DJ, encaissement de la part mutuelle par le maître de stage, complément selon la part de patientèle avec exonération de ticket modérateur, etc. Que de complexité pour aboutir à un résultat si décevant ! Tout ceci devenant un réel repoussoir pour les maîtres de stage qui souhaiteraient s’y engager… Car même si le CNGE annonce à ce jour plus de 15000 MSU sur le territoire, il est aujourd’hui toujours impossible de connaître la proportion exacte de MSU qui s’engagera dans cette 4e année.

La réforme de la 4e année d’internat de médecine générale constitue un cas d’école dans l’étude de la capacité du politique à complexifier et imposer des réponses inadaptées. Privilégiant le contentement des acteurs les plus politiquement ancrés aux retours de terrain des plus concernés, le choix a été fait d’enterrer tout projet d’innovation pertinente pour les docteurs juniors ambulatoires. Faute de pouvoir revenir sur ces décisions, prenons acte de la situation, car le temps viendra bientôt de rappeler la responsabilité de chacun dans l’échec prévisible de cette réforme.