Quatrième année de médecine générale : Egora décrypte les enjeux

Cette quatrième année d'internat de médecine générale, on en parle depuis un bon moment. Pour comprendre, il faut remonter 10 ans en arrière. En novembre 2016, la réforme du troisième cycle des études de médecine est enclenchée. Les 44 spécialités qu'on connait aujourd'hui sont clairement définies et chaque internat est structuré en trois phases d'apprentissage : une phase socle, une phase d'approfondissement et une phase de consolidation.

Mais la médecine générale fait figure d'exception avec un DES en 3 ans, sans phase de consolidation. L'ajout d'une quatrième année est envisagé pour s'aligner avec les autres spécialités et renforcer la professionnalisation des étudiants. Problème : il n'y a pas assez d'enseignants ni de terrains de stage ambulatoire. On en reste donc là.

Six ans plus tard, en 2022, le sujet revient sur la table. L'ajout d'une quatrième année d'internat de médecine générale est inscrit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2023. Elle devra être réalisée en priorité dans les zones sous-denses, c'était une promesse de campagne d'Emmanuel Macron pour lutter contre les déserts médicaux.

Mais ça ne passe pas du tout auprès des internes qui dénoncent une coercition déguisée et pointent toujours le manque de maîtres de stage universitaires (MSU) pour encadrer les futurs généralistes.

Malgré la mobilisation en octobre 2022, le budget de la Sécu est adopté par 49.3, et la nouvelle maquette du DES de médecine générale est présentée au mois d'août 2023. La phase socle reste la même, en revanche, en phase d'approfondissement, les stages de pédiatrie et de gynéco sont fusionnés pour permettre aux internes de réaliser un stage libre sur 6 mois.

Pendant la phase de consolidation, les internes devront faire deux stages de six mois en secteur ambulatoire, avec une "incitation à rester au même endroit entre les deux". Ils pourront par ailleurs participer à la PDSA, si le MSU ou le médecin thésé qui les supervise y participent également. Enfin, les futurs généralistes devront passer leur thèse dans les trois premières années de leur internat.

Trop de zones d'ombre

Pour les internes, cette nouvelle maquette comporte trop de zones d'ombre, à commencer par la rémunération des docteurs juniors (DJ). Et il faudra attendre août 2025 pour que les textes soient publiés. Si on résume, la rémunération des DJ comprendra une part fixe de 2 375 euros brut/mois, versée par les CHU, à laquelle s'ajoutera un certain nombre de primes et de valorisations pour la réalisation des stages ambulatoires en zones sous-denses, en cas de participation à la PDSA ou en fonction du nombre d'actes réalisés, par exemple.

On a donc un modèle qui repose en grande partie sur le salariat, et c'est ce qui pose problème pour les internes, encore aujourd'hui. Selon eux, ça ne reflète pas l'exercice des futurs généralistes qui seraient 75% à vouloir s'installer en libéral, d'après une étude publiée en 2019 par la commission jeunes médecins du Conseil national de l'Ordre des médecins. Ils demandent d'ailleurs à ce que la participation à la PDSA soit rémunérée à l'acte pour mieux coller à l'exercice libéral.

Les maîtres de stage, eux, percevront une indemnisation indexée sur l’activité à partir du tiers payant des consultations réalisées par les DJ, ce qui fait craindre des risques "d'exploitation" des futurs généralistes.

Au-delà de ça, les internes s'inquiètent toujours du nombre de MSU censés encadrer les futurs DJ. 58% des effectifs nécessaires de MSU ont été trouvés, d'après les chiffres annoncés au congrès du CNGE en décembre dernier, alors que la réforme doit entrer en vigueur en novembre 2026. Le risque, c'est donc que certains DJ soient contraints de réaliser leurs stages à l'hôpital.

Lors du dernier congrès de l'Isnar-IMG, le 23 janvier dernier, la ministre de la Santé Stéphanie Rist a tenté de rassurer les internes avec une série de propositions. Rémunération des gardes de PDSA au niveau des gardes des seniors, nombre maximum d'internes par maître de stage, vérification des conditions d'exercice… Ces promesses n'ont pas convaincu l'Isnar-IMG qui attend des actes concrets. Le syndicat, qui a quitté les comités de suivi de la quatrième année d'internat, exige toujours le report de la réforme.