Dépassements d'honoraires des médecins : après une nouvelle hausse en 2025, la Cnam remet le sujet sur la table

Conformément aux engagements pris par Stéphanie Rist à la mi-janvier, l'Assurance maladie a engagé un cycle de discussions avec les syndicats de médecins libéraux. Parmi les thématiques au programme : la gestion du dispositif de l'Optam et l'évolution des dépassements d'honoraires. Deux sujets prioritaires pour les représentants des médecins spécialistes, et notamment des chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens qui s'étaient exilés début janvier pour dénoncer les attaques visant le secteur 2.

Pour la première réunion consacrée aux pratiques tarifaires et aux dépassements d'honoraires, qui s'est tenue jeudi 16 avril, les partenaires conventionnels ne sont pas entrés dans le vif du sujet. La séance a consisté en la présentation de chiffres sur le secteur 2 : évolution des parts du secteur 2 et des montants de dépassements, montant moyen de dépassements par patient, disparités géographiques, taux de dépassement excessifs, adhésions aux dispositifs Optam et Optam-ACO…

La Cnam a d'abord rappelé une donnée issue du rapport du HCAAM, présenté en octobre dernier. Un rapport qui avait provoqué une vague d'attaques envers le secteur 2. Ainsi, la part des spécialistes en secteur 2 ou en secteur 1 avec droit permanent à dépassement (1DP) dans le total des spécialistes a augmenté de 37 % à 56 % entre 2000 et 2024, indique la Caisse, dans sa diapositive présentée aux syndicats et qu'Egora a pu consulter. Sur la même période, la part des médecins généralistes en S2/1DP a, elle, baissé de 10 % à 3 %.

Le focus de la Cnam sur dix spécialités confirme l'attrait des jeunes générations pour le secteur 2, qui avait été mis en lumière par le rapport du HCAAM. "Aujourd'hui, lorsqu'ils s'installent, les trois quarts des jeunes spécialistes choisissent le secteur 2", soulignait le Haut Conseil. En 2024, 94 % des nouveaux stomatologues s'installaient en secteur 2. Il en va de même pour les nouveaux rhumatologues. Chez les ORL, ce taux était de 89 %. Et chez les nouveaux chirurgiens et gynécologues-obstétriciens, de 88 %. 

Par ailleurs, le montant global des dépassements des médecins libéraux a connu une nette évolution sur 20 ans, en particulier au cours de la période post-Covid. S'ils s'élevaient à 1,9 milliard d'euros en 2005, les dépassements d'honoraires ont atteint 4,9 milliards d'euros en 2025, d'après les résultats provisoires présentés par la Cnam aux syndicats jeudi dernier.  

Le taux de dépassement s'est élevé à 51 % en 2025, en hausse depuis cinq ans, tandis que le taux d'activité à tarif opposable a atteint 42,9 %. 

La hausse des taux de dépassement a surtout concerné les actes techniques.

Parmi dix spécialités, cinq affichent un taux de dépassement supérieur à 50 % : les gynécologues-obstétriciens (63,1 %), les chirurgiens (62,4 %), les anesthésistes (61,1 %), les ophtalmologues (60,3 %) et les psychiatres (59,2 %). À titre de comparaison, les pédiatres affichaient, en 2025, un taux de dépassement de 47,2 %, les cardiologues de 23,9 % et les généralistes et MEP de 44,2 %.

119 euros par patient et par an en moyenne

La Cnam s'est par ailleurs intéressée au montant moyen de dépassements par patient. Celui-ci a atteint 119 euros en 2023 (le montant moyen des honoraires sans dépassement s'élevait quant à lui à 230 euros par patient en 2023). Ce montant est toutefois "très hétérogène" selon l'âge, "l'indice de désavantage social", ou encore la zone géographique. Il atteint par exemple 161 euros pour les 75 ans et plus, 180 euros pour la petite couronne et 286 euros pour Paris.

Il varie aussi en fonction de la spécialité. Le montant moyen de dépassements par patient et par an est le plus élevé pour : la psychiatrie (214 euros), la radiothérapie (157 euros), la chirurgie (153 euros), la stomatologie (121 euros), et l'anesthésie (112 euros). En psychiatrie, 5 % des patients paient même plus de 803 euros de dépassements par an. 

Les montants moyens les plus importants concernaient, en 2023, les patients atteints d'un cancer de la prostate actif (304 euros), d'un cancer du sein actif (266 euros) ou d'un cancer colorectal actif (258 euros). Parmi les patients qui paient le plus, 5 % dépassent environ 1 100 à 1 360 euros par an selon le type de cancer.

Quant aux disparités géographiques, c'est dans l'ouest parisien que l'on relève les taux de dépassement les plus élevés (données des spécialistes S2 et 1DP en 2025). Viennent ensuite le Rhône et la Haute Savoie.

3 060 médecins ont affiché un taux de dépassement moyen de 150 % ou plus

La Cnam s'est également penchée sur les taux de dépassement "excessifs". En 2025, elle a dénombré 3 060 médecins exerçant en secteur 2 ou titulaires du droit à dépassement permanent qui ont affiché un taux de dépassement moyen de 150 % ou plus. Parmi eux : 971 chirurgiens, soit 13,9 % des effectifs de la spécialité exerçant dans ces secteurs conventionnels. Dans le top 5 des spécialistes à fort taux de dépassement, on retrouve également les psychiatres (379), les gynécologues-obstétriciens (342), les généralistes et MEP (273) et les anesthésistes (196).

Optam : des objectifs de moins en moins tenus

Autre sujet phare évoqué lors de cette réunion : les dispositifs Optam et Optam-ACO pour les anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens. Ces outils mis en place en 2017 pour maîtriser les dépassements d'honoraires des médecins en secteur 2 ont essuyé une vague de contestation fin 2025, les nouveaux avenants issus de la convention signée en 2024 étant jugés peu avantageux par de nombreux praticiens.

En 2024, ces dispositifs comptaient 17 074 adhérents, soit 53,2 % des 32 091 médecins en secteur 2 ou 1DP éligibles. Cela représente une hausse de 640 adhérents par rapport à 2023. Les chiffres 2025 n'ont pas été dévoilés. Dans le détail, 12 576 médecins avaient choisi l'Optam, 4498 l'Optam-ACO (anciennement Optam-CO). Si "une baisse des taux de dépassement" avait pu être observée entre 2017 et 2020, l'Assurance maladie observe que ces derniers sont repartis à la hausse post-crise sanitaire.

L'année 2025 est qualifiée, elle, de "particulière" par la Cnam du fait de "résiliations/clôtures des contrats des médecins n'ayant pas signé d'avenants". Une baisse est ainsi observée au titre de cette année. Elle est "liée au fait que les médecins qui ne sont plus dans le dispositif avaient un taux de dépassement élevé", précise la Caisse dans son document.

Enfin, la Caisse rapporte un taux de non-respect des objectifs par les médecins adhérents à ces dispositifs optionnels en hausse. Ainsi, en 2024, 46,4 % des adhérents à l'Optam n'avaient pas rempli leurs objectifs, contre 35,2 % cinq ans plus tôt. S'agissant de l'Optam-CO, seuls 30,9 % des adhérents ont rempli leurs objectifs en 2024, contre près de 40 % en 2019.

Si l'adhésion à l'Optam a permis de limiter les dépassements, la Cnam concède que le dispositif est "complexe", et pose la question des évolutions qu'il serait souhaitable d'appliquer. Il s'agira, en outre, de "bien coordonner la révision de la CCAM et l'évolution de l'Optam", avance-t-elle. 

"On joue la montre"

Pour le Dr Vincent Pradeau, président d'Avenir Spé, il n'y a désormais aucun doute sur la nécessité de réformer l'Optam. "Il n'y a que 50 % [des médecins] qui remplissent 100 % du contrat signé. Cela confirme qu'ils n'y comprennent rien et que donc [le dispositif] ne remplit plus sa fonction. Pour nous, c'est un argument supplémentaire pour dire qu'il faut le réformer de fond en comble et pas de manière paramétrique."

Le cardiologue regrette l'absence de données consolidées sur l'année 2025. "Ces chiffres vont à mon avis être extrêmement intéressants quand ils vont sortir. [La Cnam] nous les [a] promis pour la prochaine réunion", prévue début juillet, précise Vincent Pradeau, rappelant que les syndicats avaient appelé les médecins à "sortir massivement" de l'Optam à l'automne dernier pour dénoncer les multiples attaques contre l'exercice libéral. 

Même regret du côté du Dr Philippe Cuq, président du Bloc : "Il manquait beaucoup de données. Ce qui nous importait, c'était 2025 puisque l'Optam ACO s'applique à partir de 2025. Toute la problématique est là. Je ne dirais pas qu'on a perdu notre temps, mais presque... Il n'y avait rien de décisionnel." 

Pour le chirurgien vasculaire, tout laisse à penser que la Caisse "joue la montre". "Le fait qu'il n'y ait rien eu depuis janvier, que la première réunion de groupe de travail ait lieu le 16 avril et que la prochaine soit en juillet donne le ton", glisse-t-il. Et d'interroger : "Qui va prendre la responsabilité de modifier profondément le système aujourd'hui alors qu'il y a l'élection présidentielle demain ?" 

Sur les dépassements d'honoraires, "on tourne un peu autour du pot", poursuit le président du Bloc. "On connaît la France des dépassements d'honoraires, déjà en 2000 on la connaissait, c'est la même." En revanche, d'autres données permettraient, selon lui, d'éclairer le débat, "comme faire apparaître l'activité libérale à l'hôpital public". "On a demandé que [la Cnam] individualise les dépassements faits sur l'activité libérale des médecins hospitaliers", abonde Vincent Pradeau.

Pour le président d'Avenir Spé, les chiffres sur les dépassements sont "tirés vers le haut par les 10 derniers pourcents" de médecins. Il convient ainsi, pour le cardiologue, de "regarder spécifiquement ce qui se passe" pour ces praticiens ; si ces dépassements sont liés, par exemple, à l'utilisation d'équipements lourds de chirurgie. "C'est quasiment un préalable de discussions ultérieures."

Observant que certaines spécialités peinent à être viables économiquement, Vincent Pradeau appelle à orienter le débat autour de la "juste valorisation de l'acte" de base, et non le traiter "par le prisme des dépassements". "Plus le tarif de l'acte [de base] est éloigné du coût de la pratique, plus les dépassements d'honoraires sont importants, c'est cela qu'on doit traiter", estime le cardiologue, installé en secteur 1.

"En 2026 il n'y aura rien de terrifiant", présume Philippe Cuq, qui se montre toutefois vigilant. "Il faudra aborder tous ces sujets en 2027", insiste le chirurgien, qui entend "faire de la pédagogie" pour expliquer au grand public les enjeux autour du secteur 2. "Compte tenu de l'ambiance globale, les médecins qui ont les titres [pour accéder au secteur 2 et choisissent cette voie, NDLR] se protègent pour l'avenir, et je les comprends", lance Vincent Pradeau.