"Ni un secteur 1 ni un secteur 2" : les 10 contre-propositions des médecins de bloc pour réduire les dépassements d'honoraires

Face à la "stigmatisation" du secteur 2, "il nous paraissait important de rectifier tout ce qu'on a entendu, et de faire des propositions pour avancer sur ce sujet", a rappelé le Dr Philippe Cuq, président du Bloc, ce vendredi 6 février, à l'occasion d'une conférence de presse. Issues des travaux de réflexion menés dans le cadre de l'"exil" à Bruxelles, mi-janvier, ces 10 propositions pour "comprendre et valoriser les honoraires des praticiens du bloc opératoire" ont été remises hier au Premier ministre, Sébastien Lecornu.

La ministre de la Santé, Stéphanie Rist, le directeur général de la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam), Thomas Fatôme, le président de l'Union nationale des complémentaires santé (Unocam), Éric Chenut, ainsi que le président du Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom), le Pr Stéphane Oustric, se sont également vu remettre ce document "concis", mais qui se veut une réponse claire aux attaques répétées envers ce secteur d'activité. "Ça va donner lieu à des discussions et à des réactions probablement des pouvoirs publics", s'attend Philippe Cuq.

Présenté à la presse ce vendredi, le document soulève un "problème sémantique" en remplaçant le terme "dépassements d'honoraires" par celui de "compléments d'honoraires". "Nous exerçons quasiment tous en secteur 2 avec des compléments d'honoraires qui sont presque obligatoires pour assurer notre équilibre économique. Le terme de dépassements évoque une notion pas saine d'excès, d'interdit voire de fraude. Ça perturbe les patients et c'est utilisé par ceux qui ne veulent pas comprendre ce qui se passe", a justifié Philippe Cuq. 

Le Bloc appelle ensuite à reconnaître la spécificité des compléments d'honoraires des actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique du fait, notamment, du risque médical et médico-légal élevé, de la haute technicité, de la responsabilité pleine et entière des praticiens libéraux au bloc opératoire, de la pénibilité de la continuité et de la permanence des soins, du caractère non répétitif et non délégable des actes, du niveau et de l'évolution des charges professionnelles, mais aussi de l'innovation technologique actuellement non financée, liste Le Bloc dans son document.

Ces demandes vont de pair avec une nécessaire revalorisation du tarif opposable, insistent les trois syndicats du Bloc (AAL, Syngof, UCDF). "Il est démontré que quand [le tarif opposable] est de bon niveau, le taux de compléments d'honoraires est très faible", a souligné le Dr Bertrand de Rochambeau, président du Syngof, qui a déploré le report – à "fin 2027" – de la réforme de CCAM, "ce qui va retarder une fois de plus la revalorisation [des actes techniques], qui pourtant est urgente". "Dans l'état actuel des choses, je ne suis pas sûr que la réforme de la CCAM entraîne une augmentation des tarifs [...] Il y aura probablement une redistribution de l'enveloppe entre les actes", a ajouté Philippe Cuq.

Un secteur d'exercice unique 

Si ces trois premières pistes n'ont "rien de révolutionnaire", le président du Bloc a avancé une proposition "beaucoup plus novatrice" : "revenir à un secteur d'exercice unique", qui serait "ni un secteur 1 ni un secteur 2", pour les activités de chirurgien, d'anesthésie et de gynécologie-obstétrique. L'idée est de mettre en place "un seul tarif opposable", qui serait calculé sur la base du tarif existant aujourd'hui pour le secteur 1, majoré des modificateurs J et K, pour les actes chirurgicaux et obstétricaux, et des modificateurs 3, 4, 5, 7 et A pour les actes d'anesthésie.

"Nous souhaitons aussi que tous les actes pratiqués lors d'une intervention soient tarifés à 100%, a ajouté Philippe Cuq. Aujourd'hui dans une intervention parfois complexe avec plusieurs actes, le premier est tarifé à 100%, le deuxième à 50% et le troisième n'est pas tarifé. C'est un poids pour les équipes, c'est injuste."

Ce tarif de base – majoré par les modificateurs – pourrait être complété par un modificateur B égale à 40% de la valeur de l'acte si le médecin s'engage à ne pas appliquer de compléments d'honoraires. Dans le cas contraire, le modificateur B disparaitrait. Un système que le président du Bloc juge "vertueux". "Beaucoup d'activités au bloc opératoire se feront sans compléments d'honoraires", a-t-il prédit, mettant en avant une "simplification" du système. 

"Pour l'hystérectomie, le tarif opposable brut est de 350 euros. Si on ajoute les modificateurs, on arrive à 455 euros. Et si on applique les 40% de valorisation, on arrive à 637 euros", a calculé Bertrand de Rochambeau. "637 euros c'est, aujourd'hui, un tarif [en] secteur 2 très très courant. [...] Avec un tel tarif on va voir baisser beaucoup [...] les compléments d'honoraires, voire disparaître."

"L'Optam est mort" 

Avec ce secteur unique, l'Optam serait "caduc" et n'aurait plus vocation à exister. "L'Optam est mort, fini. Dans ma spécialité, le taux de désengagement est extrêmement fort", a justifié Loïc Kerdiles, président du syndicat des anesthésistes libéraux (AAL).

Rappelant son attachement à notre "modèle social", le Bloc veut garantir un "socle de solidarité sans compléments d'honoraires" pour les urgences – "Il y aura par contre une compensation par une majoration de 100%", a précisé Loic Kerdiles, et pour les patients bénéficiant de la C2S ou de l'AME, avec "une majoration de 50% de la valeur de l'acte pour qu'ils aient accès eux aussi à des actes de chirurgie de qualité dans des conditions de sécurité optimale".

Ce secteur unique, valorisé, suppose que l'Assurance maladie mette davantage la main à la poche, reconnaît Le Bloc. Compte tenu du déficit de la Sécurité sociale, "on est bien conscients que tout ça va être compliqué, mais ce n'est pas parce que c'est compliqué qu'il ne faut pas le faire", a déclaré Philippe Cuq pour qui cela "impose des décisions politiques". Et son confrère Loïc Kerdiles d'ajouter : "Mais la santé des Français mérite mieux que ce qu'on leur propose actuellement."

Une évolution annuelle de la CCAM 

Autre proposition phare : le Bloc réclame une évolution annuelle de la CCAM, en particulier pour les actes non répétitifs, pour tenir compte, notamment, la hausse des charges qui "varient avec le temps", a indiqué Bertrand de Rochambeau. "Seul aujourd'hui l'exercice en secteur 2 permet l'adaptation relative des tarifs face à l’augmentation du 'coût de la pratique'. Si on veut maitriser ces compléments, il faut que le tarif conventionnel opposable soit révisé régulièrement." 

Le Bloc propose également la mise en place de plusieurs observatoires. Le premier serait dédié aux pratiques tarifaires – pour le secteur libéral, pour le secteur libéral à l'hôpital public, et pour les tarifs européens. Cela permettrait de mieux apprécier les pratiques tarifaires et leur évolution, la corrélation compléments d'honoraires et financement de l'innovation, de mieux comprendre et définir les pratiques tarifaires exceptionnelles et les analyser dans le cadre de la convention. Aujourd'hui "on mélange un peu tout", a avancé Philippe Cuq.

Le second observatoire s'intéresserait, lui, au renoncement aux soins. "Nos compléments d'honoraires seraient responsables de renoncements aux soins. […] En bloc opératoire, on a beau regarder, il n'y a pas de données probantes, réelles", a avancé Loïc Kerdiles.

Un contrat spécial "bloc opératoire" par les complémentaires

Enfin, les spécialistes du bloc ont formulé deux propositions relatives à la solvabilisation par les assurances complémentaires. "Aujourd'hui il n'y a aucune assurance que les contrats responsables et solidaires participent au financement des compléments d'honoraires, a constaté Bertrand de Rochambeau. Nous proposons que l'on négocie avec les complémentaires un remboursement plancher de ces compléments pour les actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique."

Le Bloc préconise un contrat "bloc opératoire". "On a recours à la chirurgie 2 à 3 fois dans sa vie. Pour les accouchements, une femme accouche 1,7 fois en moyenne. C'est un risque donc très bien contrôlé", a souligné Philippe Cuq. Ce contrat "bloc opératoire" permettrait "de diminuer voire d'annuler le reste à charge pour tous les futurs opérés et accouchés".  

"On est en capacité d'arrêter à tout moment encore nos blocs opératoires"

Si, compte tenu des finances publiques, ces propositions paraissent difficiles à mettre en œuvre, les syndicalistes espèrent que les politiques prendront leurs propositions en considération. "Il faut sortir de la crise qu'on a connue au mois de janvier. Le mouvement a été suspendu, il n'a pas été arrêté. On est en capacité d'arrêter à tout moment encore nos blocs opératoires. On est toujours sur le pied de guerre. La base est extrêmement remontée. Les médecins des blocs opératoires sont en attente de décisions fortes pour essayer de calmer tout ça", a mis en garde Loïc Kerdiles.