Imagerie, arrêts de travail et dépassements d'honoraires : ce qui figure au programme des discussions avec la Cnam

Interrompu en décembre, le dialogue conventionnel entre les médecins libéraux et la Cnam reprend progressivement. "Et je m'en félicite", a lancé le directeur de la Cnam, Thomas Fatôme, face aux députés de la commission des Affaires sociales, mercredi 18 février.

Lors d'un point presse, ce vendredi 20 février, Thomas Fatôme passé en revue le programme de travail "des prochaines semaines et des prochains mois". Dans la suite des engagements pris par la ministre Stéphanie Rist pour mettre fin à la grève des médecins, des rencontres bilatérales avec chacun des six syndicats représentatifs, "organisées au cours de la deuxième quinzaine de janvier", ont permis d'identifier trois "sujets prioritaires" : l'imagerie, les dépassements d'honoraires et les arrêts de travail. Sur les deux derniers sujets, "les travaux nous permettront de définir s'il y a matière à engager de véritables négociations conventionnelles", admettant "[qu']on n'en est pas là", a-t-il précisé.

Conformément à l'engagement de la ministre de la Santé, la relance des négociations sur le protocole pluriannuel des dépenses d'imagerie doit permettre de donner davantage de place à la pertinence des actes. "L'objectif reste d'atteindre 300 millions d'euros d'économies sur la période 2025-2027. On peut discuter des leviers et des moyens, dès lors que la cible reste inchangée", a insisté Thomas Fatôme.

Alors que la précédente négociation avait échoué, ce qui avait conduit le directeur de la Cnam, "à [son] grand regret", à procéder à des baisses de tarifs unilatérales*, aboutir à un accord ne sera pas aisé. "On a un désaccord sur l'équilibre économique, sur la rentabilité du secteur", a pointé Thomas Fatôme lors de son audition à l'Assemblée nationale. "On ne peut pas rester avec un niveau de forfait technique surévalué de 75%", a-t-il lancé.

Juste valorisation des forfaits techniques

Pour parvenir à un consensus, le directeur de la Cnam a proposé dans un courrier aux syndicats de missionner "quatre personnalités qualifiées" pour "d'une part, clarifier le périmètre et les moyens d'objectiver les coûts relevant des forfaits techniques et d'autre part, proposer les critères et modalités pertinentes conduisant à juste valorisation des forfaits techniques", écrit-il.

Sur les arrêts de travail, sujet particulièrement épineux, le directeur de la Cnam propose aux syndicats "de se remettre tranquillement autour de la table". Trois réunions doivent permettre de faire le point sur les chiffres, de passer en revue "les leviers qui permettent de s'assurer que les arrêts de travail sont bien justifiés" (assurés, médecins, employeurs) et de discuter de la généralisation du dispositif SOS IJ, testé avec succès dans deux départements. Toujours conformément aux engagements de Stéphanie Rist, la procédure MSO-MSAP fera l'objet d'un nouveau "retour d'expérience", a confirmé Thomas Fatôme.

Enfin, sur les dépassements d'honoraires, "il faut que notre dialogue permette de trouver un équilibre entre la rémunération des professionnels pour leurs actes et les montants à charge pour les patients pour garantir à tous l'accès aux soins spécialisés en particulier", a souligné Thomas Fatôme dans son courrier aux syndicats. 

Ajustements des contrats Optam

A très court terme, la Cnam souhaite ajuster les nouveaux contrats Optam en mettant en place des "valeurs planchers" : "aucun médecin signataire ne pourra ainsi avoir un objectif de taux de dépassement inférieur à 10%, ni un objectif d'activité à tarif opposable requis supérieur à 90%". Cette mesure s'appliquera immédiatement pour les contrats déjà renouvelés par les médecins -qui seraient "entre 75% et 80%"- et pourraient permettre à ceux pour lesquels la procédure de résiliation n'est pas encore finalisée de se raviser, espère Thomas Fatôme. 

Dans un deuxième temps, au mois d'avril, un groupe de travail tripartite associant les syndicats de médecins, l'Assurance maladie et les complémentaires santé sera mis en place pour "explorer ensemble les pistes d'évolution autour du sujet des dépassements d'honoraires". "Ce n'est pas évident de déconnecter ce sujet de la refonte de la nomenclature des actes, a reconnu le directeur de la Cnam. Comment est-ce qu'on articule la négociation CCAM et la négociation dépassements. Est-ce la même négociation ? On reviendra aussi sur les contrats Optam."

Thomas Fatôme a toutefois "confirmé la volonté de l'Assurance maladie d'être un acteur dynamique" de ces travaux pour l'heure menés par les sociétés savantes, qui doivent finaliser la hiérarchie des actes d'ici à la fin de l'année. "On ne joue pas la montre", a-t-il assuré. Sur le coût de la pratique, la Cnam présentera en mars "l'avancement des études sur le calcul des charges réalisées dans le cadre méthodologique convenu collectivement et audité par un cabinet externe" choisi conjointement avec les syndicats.

En parallèle, les travaux de mise en œuvre de la convention médicale 2024 reprendront : mise en place du nouveau forfait médecin traitant, assistants médicaux mutualisés, équipes de soins spécialisés… Autant de sujets qui seront au programme de la prochaine commission paritaire nationale (CPN), ce mercredi 25 février. Dans son courrier aux présidents de syndicats, Thomas Fatôme a souhaité réaffirmer "l'importance [qu'il accorde au cadre conventionnel" auquel les médecins libéraux ont "unanimement" exprimé leur "attachement" à travers leur mobilisation. Il s'est de nouveau engagé à "ne pas faire usage des articles 77 et 78 de la LFSS" 2026 qui permettent au directeur de l'Uncam de demander une modification de la nomenclature par décret.

"A nous de montrer que ce dialogue conventionnel produit des résultats sur l'accès aux soins, la qualité et l'attractivité", a-t-il lancé. 

*Les premières sont intervenues en novembre dernier, d'autres sont prévues en juillet 2026 et janvier 2027