"Le déremboursement va aggraver l'accès aux soins" : les médecins de secteur 3 n'ont pas dit leur dernier mot

Egora : Le Conseil d'État a décidé de ne pas transmettre au Conseil constitutionnel la question prioritaire de constitutionnalité (QPC) portée par plusieurs syndicats, dont Médecins du secteur 3, au sujet du déremboursement des prescriptions des médecins déconventionnés. Comment réagissez-vous ?  

Dr Kamyar Dadsetan : C'est forcément une déception. Nous n'avons pas compris l'argumentaire sur lequel s'est basé le Conseil d'État pour conclure que ça ne valait pas le coup d'envoyer la QPC au Conseil constitutionnel. On a l'impression qu'il n'y a pas eu de considération envers les patients. En gros, leur conclusion est que le patient n'a qu'à se débrouiller pour aller voir un médecin conventionné. Ça n'est pas très respectueux pour ceux qui n'ont pas cette possibilité et pour lesquels il n'y a vraiment aucune alternative disponible dans leur lieu d'habitation, ou alors pas dans des délais raisonnables.  

Ce n'est pas parce que l'on est dans une zone normalement dotée en médecins que le praticien conventionné sera forcément disponible rapidement et de façon compatible avec l'état de santé du patient. Cette décision va tout simplement aggraver l'accès aux soins des patients et, avec pour certains, des conséquences vraiment désastreuses sur leur santé, parce qu'il risque d'y avoir des ruptures de soins. 

Nous sommes donc déçus, surtout pour les patients. Ce sont eux qui vont forcément subir le plus. 

Comment comprenez-vous l'argumentaire du Conseil d'État ?  

Ils se sont basés uniquement sur le fait que le patient avait le libre choix de choisir entre un médecin conventionné et non conventionné. Ça a été leur argumentaire principal. Tout se base sur la liberté de choix du patient. Ils ont peu fermé les yeux, volontairement ou pas, sur la démographie médicale telle qu'elle est actuellement, et n'ont pris en compte que les zones d'intervention prioritaires (ZIP), qui sont donc les zones les moins dotées en médecins. Ils n'ont pas pris en considération toutes les autres zones, notamment les zones d'actions complémentaire (ZAC) qui sont également sous dotées.  

Nous sommes pourtant 56,7% de médecins de secteur 3 installés dans des zones sous denses selon le zonage de l'ARS, et un sur trois exerce dans une commune de moins de 20 000 habitants. C'est donc beaucoup plus problématique que ce qu'ils ont l'air de dire. Et même dans les zones normalement dotées, il y a des délais de rendez-vous qui sont longs et pas toujours compatibles avec l'état de santé du patient. 

Stéphanie Rist [ministre de la Santé, NDLR] avait estimé en avril dernier que le déremboursement des prescriptions des médecins de secteur 3 n'est pas un "enjeu national pour l'accès aux soins" dans la mesure où "moins de 20 000 personnes vivent dans une des 15 communes où le seul généraliste en exercice est un médecin généraliste non conventionné"… Effectivement, et le Conseil d'Etat a repris cet argumentaire, sans chercher à voir le reste. Ils ont vraiment fait quelque chose d'ultra sélectif pour ne pas transmettre au Conseil constitutionnel.  

Comment réussir à atteindre le Conseil constitutionnel ? Envisagez-vous de nouvelles procédures ? 

Nous pourrons éventuellement atteindre le Conseil constitutionnel via divers procédés de litige qu'il y aura forcément au moment où la loi va entrer en vigueur à partir du 1er janvier 2027. Mais avant cela, nous espérons, avec le PLFSS qui arrive, avoir la possibilité de sensibiliser les parlementaires sur cet énorme problème d'accès aux soins que va engendrer ce déremboursement, dans l'objectif qu'il y ait un amendement de suppression de cette loi. Dans l'immédiat, le canal parlementaire est notre priorité. Je rencontre avec le syndicat différents parlementaires, sénateurs et députés pour les sensibiliser sur ce problème d'accès aux soins liés au déremboursement des prescriptions pour les patients. 

Il n'y a aucune bonne raison pour dérembourser le secteur 3. Parce que même sur le plan budgétaire ou économique, il n'y a aucun intérêt financier pour l'Assurance maladie. D'ailleurs, c'est même dans la conclusion du Conseil d'État, qui dit que l'intérêt économique de dérembourser le secteur 3 est purement symbolique. 

On veut fermer et tuer la porte de sortie que peut représenter le secteur 3

Derrière le déremboursement des prescriptions des médecins en secteur 3 se cache surtout la volonté de reconventionner les médecins… 

Ça n'est même pas caché, ça a été dit ouvertement lors des débats parlementaires l'année dernière. Le co-auteur de la loi, le député Monnet, avait dit très clairement et explicitement que tout l'intérêt de ce déremboursement de secteur 3 était de pouvoir contraindre vers la médecine conventionnelle. On veut fermer et tuer la porte de sortie que peut représenter le secteur 3, pour pouvoir ensuite faire ce que l'on veut avec la médecine conventionnée sans risque de fuite vers le déconventionnement. 

Donc, au lieu d'améliorer les conditions de la médecine conventionnée pour ramener les secteurs 3 vers la convention, on va simplement tuer le secteur 3 et, en parallèle, on va contraindre de plus en plus la médecine conventionnée, dont la moitié des médecins ont déjà des signes de burn out, selon les chiffres du ministère. Le secteur 3 est un peu un dommage collatéral pour faire ce qu'ils veulent ensuite du secteur 2 et puis plus tard du secteur 1.  

Et d'ailleurs on voit que le dernier rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) formule plusieurs propositions pour limiter le secteur 2. Je pense que durant le PLFSS, on va voir apparaître des amendements précis en ce sens.

Si, comme prévu, le texte entre en application en janvier 2027, qu'ont prévu de faire les médecins ? Avez-vous une ligne de conduite ?  

Il n'y a pas de ligne de conduite parce que chacun vit une situation différente. La plupart vont trouver une activité de salariat, faire autre chose ou aller à l'étranger. Il y a déjà pas mal de demandes d'équivalence pour l'étranger qui ont été demandées. D'ailleurs, les demandes auprès de l'Ordre ont explosé à ce niveau-là. La Suisse nous fait les yeux doux. Il y a d'autres pays aussi qui n'arrêtent pas de nous demander d'aller chez eux parce qu'ils voient que la situation est de plus en plus dégradée en France.  

D'autres médecins vont arrêter et ont demandé une retraite anticipée, parce qu'ils en ont marre de devoir subir tout ça. Et certains, mais c'est vraiment une minorité, qui va potentiellement se reconventionner en attendant de trouver mieux.  

De votre côté qu'avez-vous prévu ? 

Moi pour l'instant, je suis encore dans l'attente, rien n'a été acté. J'attends de voir comment ça évolue. Mais dans tous les cas je ne compte pas me conventionner. 

Comment réagissent vos patients ?  

La plupart ne comprennent pas pourquoi les politiciens ne les défendent pas. Ils ne comprennent pas la justification de ce déremboursement. Ils ont cotisé toute leur vie et là, d'un coup, leurs ordonnances devront être à leur charge totale. Ils sont aussi dans l'inquiétude, parce qu'il y en a plein qui ne veulent pas changer de médecin traitant. Il y a toute une relation de confiance qui se met en place depuis des années, depuis des mois et d'un coup il va falloir changer de praticien.  

La Cour des comptes a sorti un rapport sur le médecin traitant. Vous, en tant que médecin secteur 3, avez-vous une patientèle médecin traitant ?  

Oui, j'en ai quelques centaines environ. En gros, j'ai une moyenne de 1 600 à 1 700 patients que je suis chaque année, et que je vois plus d'une fois. Je ne suis pas forcément leur médecin traitant d'un point de vue officiel, mais je suis souvent le seul à les suivre. C'est juste qu'il n'y a pas vraiment d'intérêt particulier à devenir leur médecin traitant. 

Nous avons tous, en moyenne, une patientèle de 1 500 à 2 000 patients. 

Pourquoi les patients viennent chez vous plutôt que chez un médecin conventionné ?  

Je me suis primo installé en secteur 3. Avant cela, j'étais salarié à l'hôpital et en établissement de santé. Quand je me suis installé, directement en secteur 3, j'ai dû faire ma patientèle de zéro. Les patients sont venus au départ parce qu'ils ne trouvaient pas d'autres médecins disponibles. Et puis quand ils sont venus, ils étaient étonnés que je prenne le temps de les écouter et de les examiner, que je prenne leur tension… 

Ils pouvaient avoir plusieurs motifs au sein de la même consultation. Ils avaient pris l'habitude de se dépêcher pour vite s'habiller, partir... Mais là, c'est moi qui les retenais pour chercher d'autres choses et discuter. Ils ont apprécié ce côté prise en charge globale du patient, où l'on a vraiment le temps.  

Donc au départ ils venaient parce qu'ils ne trouvaient pas d'autres médecins, et puis après ils sont restés parce que ce type de médecine leur convenait mieux. 

Améliorer les conditions d'exercice n'a pas du tout l'air d'être la priorité du Gouvernement

Est-ce qu'aujourd'hui vous conseilleriez à un médecin de s'installer en secteur 3 ? 

En tant que médecin, logiquement, on est censé vouloir la meilleure prise en charge possible du patient : le bon diagnostic, le bon traitement, la bonne écoute… Après tout ce qui se passe derrière, la partie purement remboursement ou administratif, c'est le rôle de l'assureur, c'est-à-dire de l'Assurance maladie. Donc si l'Assurance maladie ne joue plus son rôle, ce n'est normalement pas au médecin de régler ce problème.  

Donc j'ai envie de dire qu'il faut faire de la médecine de secteur 3 si on a envie de prendre le temps. Je ne peux pas la déconseiller parce que ça reste une belle médecine. Mais en même temps, il y a ce problème des remboursements qui fait que ça limite aussi beaucoup de choses.  

Qu'est-ce qu'il faudrait finalement faire pour vous inciter à rejoindre la convention ?  

Il faudrait permettre aux médecins de prendre leur temps et de faire des consultations longues comme ils le souhaitent avec chaque patient pour ne pas faire de la bobologie. Le problème c'est que l'Assurance maladie pousse les médecins conventionnés à aller de plus en plus vite, à avoir de plus en plus de patients en tant que médecin traitant en contrepartie des forfaits qui leur sont reversés chaque année. 

Aujourd'hui, l'Assurance maladie permet de coter des consultations longues pour des patients de plus de 80 ans qui sortent d'hospitalisation, une seule fois par an et par patient. Pourquoi un jeune trentenaire n'aurait pas besoin d'une consultation longue ? Pour qu'on retourne à la convention, il faudrait donc permettre de faire ces consultations longues, rémunérées à la hauteur de la longueur de la consultation. Parce que 30 euros brut pour 15 minutes de consultation, ça n'est pas pareil que 30 euros brut pour une heure de consultation.  

Mais améliorer les conditions d'exercice n'a pas du tout l'air d'être la priorité du Gouvernement. On le voit notamment avec le dernier rapport de la Cour des comptes, qui souhaite imposer un nombre minimum de patients médecin traitant.