Médecin traitant : un rapport de la Cour des comptes recommande d'imposer un minimum de 500 patients par généraliste

Mis en place en 2004, le dispositif médecin traitant (MT) avait pour objectif de faire du généraliste "la porte d'entrée" du système de santé. Plus de 20 ans après, la Commission des affaires sociales, présidée par Frédéric Valletoux, a demandé à la Cour des comptes un rapport pour faire le bilan. Il a été présenté ce mercredi 30 septembre par Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour, devant la commission. 

Si le bilan est globalement "positif", Bernard Lejeune a souligné la difficulté de réalisation de ce rapport faute de données exhaustives, notamment pour les médecins salariés ou remplaçants. La Cour recommande donc prioritairement "d'enrichir les bases de données existantes" pour permettre un suivi plus précis. "On veut en faire un dispositif central, encore faut-il le connaître", a-t-il souligné. 

En pratique, le nombre de médecins traitants s'est légèrement érodé (-4%) entre 2016 et 2023, mais la patientèle moyenne MT a augmenté (1 130 patients en 2024 contre 919 en 2016). "On voit bien que pour compenser le manque de médecins, les médecins traitants ont pris plus de patients", a constaté Bernard Lejeune. Le nombre de médecins généralistes a en revanche augmenté, fruit des dernières réformes et de la hausse du nombre d'étudiants formés.  

Sur les 100 000 médecins généralistes, la Cour a relevé que la moitié exercent une fonction de médecin traitant. Sur l'autre moitié, 32 000 exercent à l'hôpital, 10 000 sont remplaçants et 8 500 sont des libéraux qui ne sont pas ou très peu médecins traitants. "Nous avons donc là une cible qui pourrait être mobilisée", a pointé Bernard Lejeune. "On a cherché qui sont ces 8 500 praticiens, ils font des actes de soins classiques, des soins non programmés, mais ils ne s'investissent pas dans la partie médecin traitant", a-t-il précisé.  

Pour des gens formés en 10 ans par la Nation, on pourrait souhaiter qu'ils soient plus impliqués dans le dispositif

Dans le détail, le profil type de ces médecins récalcitrants est masculin et autour de 40 ans. "Ils exercent majoritairement en secteur 2, sont à dominante d'exercices particuliers et sont installés plus majoritairement dans les centres urbains", a relevé Bernard Lejeune, faisant référence à "une médecine d'une autre nature que celle qui est utile". Une allusion à peine voilée à la médecine esthétique… 

L'attrait pour les soins non programmés est également pointé du doigt par la Cour. Si quelques dizaines de généralistes s'y investissaient en 2018, ils sont désormais plus de 600. "C'est donc autant de médecins qui ont été écartés du dispositif médecin traitant", a déploré Bernard Lejeune. "On s'est donc dit que finalement, pour des gens formés en 10 ans par la Nation, on pourrait souhaiter qu'ils soient plus impliqués dans le dispositif médecin traitant."

La Cour des comptes a fait le calcul, si ces 8 500 généralistes avaient 500 patients MT, cela permettrait à entre 2,5 et 4 millions de patients supplémentaires de faire partie du dispositif. "On ne leur demande pas d'être à 1 000 ou 1 500 comme leurs collègues, mais au moins à 500, pour participer à cette mission", détaille le président de la sixième chambre, conscient qu'il s'agit là "d'une logique coercitive". Les sages de la rue Cambon demandent donc, dans leur rapport, "de rendre obligatoire, dans le cadre des prochaines négociations conventionnelles, un seuil minimal de patientèle prise en charge en tant que médecin traitant, pour tout médecin généraliste libéral".  

Si Paris compte énormément de généralistes, très peu sont médecins traitants ; alors qu'inversement en zone rurale, ils sont quasiment tous médecins traitants, constate le rapport. 

Avoir un médecin traitant, c'est nécessaire mais pas suffisant

Pour autant, le taux de couverture MT "est plutôt bon", a admis Bernard Lejeune. 88,5% des adultes avaient déclarés un médecin traitant en 2025. Une couverture qui s'accroît à mesure que l'âge de la population avance. 6,3 millions de patients restent toutefois sans médecin traitant, dont 800 000 patients âgés et polymédiqués. 850 000 patients titulaires de la C2S ne sont également pas couverts, constate le rapport qui appelle à "élargir la cible des patients vulnérables à inclure dans le plan d'actions visant à améliorer la couverture des patients les plus fragiles par un médecin traitant".   

Mais avoir un médecin traitant est-il la solution pour améliorer l'accès aux soins ? Pas forcément, selon les sages de la rue Cambon qui notent que onze millions de patients ont déclaré un MT mais n'y vont jamais. "Avoir un médecin traitant, c'est nécessaire mais pas suffisant", pointe Bernard Lejeune. "Celui, qui ne va jamais chez son MT, en termes de prévention et de dépistage, c'est une catastrophe et ça équivaut au même résultat que celui qui n'a pas de MT", souligne-t-il. 

"Inciter à la capitation dans les maisons pluriprofessionnelles" 

Le rapport est également revenu sur les incitations financières rappelant que l'Etat y met un milliard d'euros, soit 18 000 euros par médecin et 282 millions d'euros pour la ROSP. "Les indicateurs sont tellement faciles à atteindre que tout le monde le touche", a souligné Bernard Lejeune. "Ces 1,2 milliard d'euros représentent 12% de la rémunération du médecin", calcule le Sage, qui n'envisage pas de toucher à la part consultation "qui est la majeure partie de la rémunération des médecins", mais qui plaide pour augmenter les forfaits incitatifs. "Pourquoi ces 8 500 médecins ne veulent pas être médecins traitants, ça n'est peut-être pas assez incitatif ?", s'interroge-t-il. "Faut-il un dispositif à la capitation ?", se questionne alors la Cour, qui relève le faible nombre d'expérimentations. "Il faudrait inciter à la capitation dans les maisons pluriprofessionnelles", propose Bernard Lejeune.  

Les Sages recommandent donc "d'accroître, dans le cadre des prochaines négociations conventionnelles, la part forfaitaire de rémunération des médecins généralistes, plus favorable aux missions de prévention et de suivi au long cours". Le rapport recommande aussi d'"accélérer le déploiement des financements collectifs prévus par les accords conventionnels signés avec les centres de santé et MSP, pour soutenir l'exercice pluriprofessionnel en ville autour du médecin traitant".  

Le rapport insiste également sur l'intérêt du travail en équipe qu'il s'agisse d'un modèle mono ou pluri-professionnel. "Ça améliore l'accès aux médecins traitants et ça améliore l'exercice", souligne Bernard Lejeune, qui plaide pour favoriser ce type de structures dans le cadre du PLFSS. 

La formation des généralistes a aussi été passée en revue par la Cour qui estime "qu'il manque des enseignements dans le 2e cycle" et appelle à "favoriser l'exercice auprès du médecin généraliste", regrettant qu'il n'y ait qu'un seul stage en médecine générale pendant cette période. Le rapport recommande donc "de renforcer à partir de 2027 les enseignements du 2e cycle des études médicales sur le rôle du médecin traitant dans le parcours de soins".