Plainte d'une caisse devant la section des assurances sociales de l'Ordre : comment les médecins doivent se comporter

La saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des médecins par une caisse d'assurance maladie ou le service médical intervient à l'issue d'un contrôle d'activité ou d'un contrôle administratif du médecin qui a révélé l'existence de fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux. Elles tendent à faire sanctionner la pratique médicale du médecin (abus d’actes, soins non conformes aux  règles de l'art, etc…), mais également le non respect des règles de tarification des actes par le prononcé une sanction comprise entre l’avertissement et l'interdiction temporaire ou définitive de dispenser des soins assurés sociaux. Compte tenu de la lourdeur des sanctions encourues, le médecin doit être extrêmement attentif à sa défense.

• La nécessité de la production d'un mémoire écrit :

La procédure comporte un caractère écrit, ce qui implique que tout élément de défense non consigné dans un mémoire écrit ne sera pas pris en compte par la section des assurances sociales. Il est, en conséquence, indispensable que le médecin poursuivi établisse un mémoire en défense exposant ses arguments et qu’il communique ce mémoire suffisamment à l'avance pour qu'il puisse être pris en considération par la formation de jugement. Dans ces conditions, même si les délais généralement d'un mois ou deux impartis pour répondre à la plainte de l'Assurance maladie ou à un mémoire de cette dernière n'ont qu'un caractère indicatif, il convient de les respecter ou de solliciter un nouveau délai auprès du greffe. Plus important encore, la notification par le greffe d'une décision de clôture de l'instruction à une date donnée, implique de produire un mémoire avant cette clôture dès lors qu'aucun mémoire, ni pièces supplémentaires ne peuvent, sauf exception, être produits après ladite clôture. Un médecin présent à une audience disciplinaire devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre  des médecins sans avoir produit de mémoire ne verra aucun des éléments oraux développés à l'audience pris en considération par la formation de jugement. Cette nécessité de production d'un mémoire écrit vaut également à l'égard des caisses qui développeraient à l'audience des éléments non présents dans leurs plaintes et leurs mémoires

• La nécessité d'être présent à l'audience

Même si, comme rappelé infra, la procédure devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre des médecins est écrite, il est opportun pour le médecin de comparaître à l'audience, accompagné de son avocat (dont l'intervention est souvent indispensable au regard notamment de la complexité des nomenclature tarifaires) dans la mesure où les déclarations du médecin, mais également son comportement et l'image qu'il renvoie auront une influence sur la décision à intervenir. Il est, par ailleurs, extrêmement fréquent que les membres de la formation de jugement aient des questions à poser au médecin auxquelles seul ce dernier est en mesure de répondre en raison de leur caractère technique. Enfin, l'absence du médecin peut être considérée comme une marque de désinvolture qui peut peser dans la décision à intervenir.

Conclusion

Le médecin poursuivi devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des médecins doit toujours :

• produire un mémoire écrit,
• être présent à l'audience,
• prendre en compte certains éléments défense telles que la prescription triennale, la récusation d’un médecin membre de la formation de jugement en raison d'un risque de mise en doute de son impartialité ou encore la bonne tenue du dossier médical qui constitue l'élément principal de défense du médecin dans la mesure ou il assure la traçabilité de ses actes et codages.