Suivi de grossesse : le Collège des sages-femmes préconise "trois parcours distincts" selon le niveau de risque

"Prévenir plus tôt, différencier plus clairement les parcours, et assurer une continuité effective avant et après la naissance" : c'est autour de ces trois principes que le Collège national des sages-femmes de France (CNSF) propose de réorganiser le système périnatal, dont les "fragilités" actuelles ont largement été démontrées dans "plusieurs rapports".

Alors que le Gouvernement a récemment missionné trois experts chargés d'émettre des recommandations d'ici le mois de juin pour réformer le secteur de la périnatalité, le CNSF a publié son propre rapport sur le sujet ce mardi 17 mars. Il est issu d'une "large concertation" menée en interne et auprès d'associations adhérentes.

"Ce travail s'inscrit dans un contexte où la mortalité infantile ne diminue plus depuis 2015 en France et atteint 4,1 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2024", souligne l'instance dans un communiqué de presse. D'autre part, la mortalité maternelle, "bien que rare", "reste évitable dans 60 % des situations", ajoute-t-on.

"Ces chiffres révèlent les limites d'une organisation qui peine encore à prévenir tôt, à repérer les vulnérabilités, à coordonner clairement les acteurs et à adapter les réponses aux besoins réels des co-parents", regrette le CNSF, selon qui "la périnatalité ne peut pas être pensée uniquement à partir des situations les plus complexes".

La périnatalité "doit être organisée à partir de ce qui constitue la réalité la plus fréquente du parcours : des grossesses majoritairement physiologiques, qui nécessitent avant tout un accompagnement précoce, continu, gradué et coordonné", juge l'instance. Et de souligner que les sages-femmes ont toute leur place dans cette organisation.

"En effet environ 70 % des accouchements sont réalisés par des sages-femmes, tandis que 80 % des grossesses relèvent du bas risque", lit-on.

Aujourd'hui, "un couple peut consulter une sage-femme, un gynécologue-obstétricien ou un médecin généraliste. Cependant, le rôle de chacun doit être bien identifié et correspondre aux compétences de chacun", estime le CNSF. "Il est fréquent aujourd'hui que des sages-femmes suivent des grossesses pathologiques et des gynécologues-obstétriciens des grossesses physiologiques."

"Mieux articuler les responsabilités entre sages-femmes et spécialistes"

Le Collège préconise ainsi de créer "trois parcours distincts" pour le suivi de grossesse : bas risque, à risque et pathologique. "L'objectif est double : rendre le parcours plus lisible pour les femmes et mieux articuler les responsabilités entre sages-femmes et spécialistes", avance l'instance.

"Cette gradation ne vise pas seulement à mieux orienter les situations complexes ; elle doit aussi éviter que les grossesses physiologiques soient prises en charge selon une logique excessivement médicalisée", ajoute le CNSF, qui remarque que "la systématisation de l'hyper médicalisation, promue en France, sur le bas risque, rend floue la notion de physiologie".

En effet, "plus nous médicalisons et ajoutons de la technicité, plus nous nous écartons de la physiologie, et plus les risques que l'essence même de la profession sage-femme s'étiole", met en garde l'instance.

Le parcours "à bas risque", sans complication identifiée, serait assuré "principalement" par des sages-femmes "avec une offre diversifiée de lieux de naissance (maternités, maisons de naissance, à domicile)". Les parcours à risque élevé ou pathologique serait dédié "aux grossesses nécessitant un suivi spécialisé en raison de complications médicales et/ou psychiatriques, d'antécédents de santé ou de risques identifiés pour la mère et/ou l'enfant".

Ces parcours impliquent "une prise en charge spécifique" avec des "équipes pluridisciplinaires" (obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, sages-femmes et autres disciplines médicales).

Outre une meilleure lisibilité des parcours, ce modèle permettrait également de garantir "une répartition optimale des ressources médicales selon les besoins réels des patientes, favorisant un suivi adapté", avance le CNSF.

Cela nécessite de définir le "bas risque obstétrical" en France et de mettre à jour les recommandations HAS "pour intégrer cette lecture graduée du parcours, y compris dans le post-partum".

Dans son rapport, le Collège formule également d'autres préconisations parmi lesquelles : systématiser la consultation pré-conceptionnelle pour "une meilleure préparation à la grossesse", rendre obligatoire le bilan prénatal et la déclaration d'une sage-femme référente, ou encore renforcer le suivi postnatal.

Le Collège suggère aussi de systématiser les sorties précoces des maternités avec un suivi à domicile, d'aménager des espaces dédiés au bas risque et de renforcer les effectifs sages-femmes et auxiliaires de puériculture dans les maternités à fort volume de naissances, d'intégrer la sage-femme de ville dans le parcours en promouvant l'accès des sages-femmes libérales aux plateaux techniques.