Rétrécissement aortique : le Tavi supérieur à la chirurgie chez la femme

«La population féminine est sous-diagnostiquée et sous-représentée dans les études sur le rétrécissement aortique», a relevé la Pre Hélène Eltchaninoff, cheffe du service de cardiologie du CHU de Rouen et vice-présidente de la Société française de cardiologie (SFC). L’auscultation des patients – et des patientes – par le médecin généraliste doit être renforcée, à la recherche d’un souffle éjectionnel systolique typique au foyer aortique, dont la présence sera confirmée ou non par l’échographie Doppler.

Des différences anatomiques et fonctionnelles sont observées entre les sexes : valve aortique moins calcifiée et présentant plus de fibrose chez les femmes, anneaux aortiques plus petits, sinus plus étroits, ostia coronariens plus proches de l’anneau aortique, diamètre inférieur des abords vasculaires, particularités hémodynamiques... Ainsi, les femmes présentent davantage d’occlusions coronariennes. Et, lors du remplacement chirurgical de la valve, davantage de complications vasculaires.

Diminution significative des réhospitalisations…

Aussi, la Pre Eltchaninoff, à l’origine avec le Pr Alain Cribier de la technique du Tavi (Transcatheter Aortic Valve Implantation), l’a comparée à la chirurgie au sein d’une population exclusivement féminine. L’essai Rheia (Randomized research in women all comers with aortic stenosis), conduit avec le Dr Didier Tchetche (clinique Pasteur, Toulouse) dans 48 centres de 12 pays, a inclus 420 patientes avec rétrécissement aortique sévère, âgées en moyenne de 73 ans, avec un score de risque STS de 2,1% et un petit anneau aortique pour 75% d’entre elles. 215 ont intégré le groupe Tavi, effectué avec une valve expansible par ballonnet Sapien 3 ou Sapien 3 Ultra, et 205 le groupe chirurgie.

La supériorité du Tavi par rapport à la chirurgie chez la femme, déjà suggérée par des études comme l’essai Partner III mené sur des patients à bas risque, a été confirmée sur le critère de jugement principal comprenant décès, accident vasculaire cérébral (AVC) et réhospitalisation à un an. L’incidence de ce critère composite était de 8,9% dans le groupe Tavi versus 15,6% dans le groupe chirurgie, avec, dans le détail, 2 décès (0,9 %) vs 4 (2 %), 7 cas d’AVC (3,3 %) vs 6 (3 %) et 10 réhospitalisations (4,8 %) vs 23 (11,4 %).

… mais augmentation des poses de pacemaker

Le moindre taux de réhospitalisation – pour une cause en rapport avec la valve ou la procédure ou pour aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive – s’explique par le fait que «le Tavi est beaucoup moins invasif», évitant une intervention à thorax ouvert avec circulation extracorporelle. «Les patientes récupèrent plus vite avec le Tavi. La qualité de vie à un mois est meilleure, mais il n’y a pas de différence à un an», a précisé la Pre Eltchaninoff. La durée d’hospitalisation est diminuée (4 jours vs 9 jours), 90% des patientes ayant regagné leur domicile juste après la procédure, contre 49% post-chirurgie. Les gains en termes de durée d’hospitalisation et de taux de réhospitalisation présentent un intérêt en termes d’optimisation des ressources de santé.

Les résultats sont plus contrastés s’agissant des critères de jugement secondaires : si la technique du Tavi est associée à un moindre taux de fibrillation atriale (3,3% vs 28,8% pour la chirurgie), elle enregistre des taux plus élevés de première pose de pacemaker (8,8% vs 2,9%) et de fuites paravalvulaires modérées à un an (15,5% vs 2,4%).

Les résultats de cette étude vont être publiés dans la revue Heart et devront être confirmés par un suivi à plus long terme. «Nous avons prévu de faire une étude ancillaire sur le petit anneau sur 130 femmes», a annoncé la Pre Eltchaninoff.