Premier épisode de rectite : Mici ou IST ?

"En pratique, les rectites isolées sont d’abord associées à une infection sexuellement transmissible (IST), puis à une maladie inflammatoire chronique intestinale (Mici)", a résumé le Dr Amine Antonin Alam (service de proctologie médicochirurgicale, hôpital Saint-Joseph, Paris). Le contexte clinique et l’interrogatoire précis orientent donc le diagnostic. Il ne faut donc "pas faire l’impasse sur la question des rapports sexuels anaux" : outre l’examen seront recueillis l’ancienneté et la nature des symptômes, les antécédents familiaux de Mici, les troubles du transit (diarrhée, dyschésie)… une fois les causes iatrogéniques (radiothérapie ou traitements locaux…) écartées.

Côté IST, le "coupable" le plus fréquent est Neisseria gonorrhoeae (un tiers des cas), puis, dans 19 et 16 % des cas respectivement, Chlamydia trachomatis et HSV-2 (associé à des lésions généralement évocatrices). Attention aux co-infections, qui "concernent environ une rectite liée à une IST sur 10", notamment au sein des populations à risque (HSH, PVVIH, usagers de la PrEP...). Dès qu’une IST est suspectée, un écouvillonnage rectal pour PCR multiplex doit être réalisé afin de cibler les principaux pathogènes suspectés. Et un traitement probabiliste est initié immédiatement : ceftriaxone 1 g en dose unique intramusculaire associée à la doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant sept jours, schématiquement ; valaciclovir pendant dix jours si les lésions ont un aspect herpétique.

L’autre étiologie à suspecter est une Mici, sachant que "30 à 60 % des rectocolites hémorragiques se présentent sous forme d’une rectite isolée au diagnostic". La RCH est évoquée en l’absence de dyschésie ou de constipation et une fois écartées les causes infectieuses ou iatrogéniques. Une exploration endoscopique est nécessaire. Lorsque l’atteinte est d’intensité faible à modérée, le traitement de première ligne repose sur les aminosalicylés locaux, plus efficaces que les corticoïdes.