Helicobacter pylori : le traitement orienté pour éviter la résistance et la carcinogenèse

La recherche d’Helicobacter pylori doit être proposée dès lors qu’un patient bénéficie d’une endoscopie et chez les sujets à risque : antécédents personnels de traitement au long cours par inhibiteur de la pompe à protons (IPP), d’ulcère gastroduodénal, de dyspepsie chronique, de gastrite chronique, de métaplasie gastrique, ou à risque élevé de cancer gastrique (antécédents familiaux, lésion précancéreuse...). Dès lors, toute infection doit justifier l’éradication : elle permet non seulement de cicatriser les lésions mais également de limiter le risque de carcinogenèse. 
Quant à la question de l’antibiorésistance, c’est une réalité pointée par l’Organisation mondiale de la santé. En France, 20 et 16 % des souches sont respectivement résistantes à la clarithromycine et à la lévofloxacine aujourd’hui. Cela implique des schémas d’éradication adaptés : il est indispensable de réfléchir en fonction du patient, de son origine en particulier, puisque la sensibilité antibiotique dépend de la zone géographique d’infection, survenant le plus souvent dans l’enfance.

Traitement guidé par PCR ou culture

Aujourd’hui, le traitement "orienté", adapté à la sensibilité de la souche, constitue le principe de référence. Pour cela, le choix du test de dépistage est déterminant. "La sérologie est inutile car elle ne renseigne pas sur la persistance ou non de l’infection, a rappelé le Dr Frédéric Heluwaert (service Endoscopies digestives et explorations fonctionnelles, CH d’Annecy). Le test de référence à la portée du médecin généraliste est le test respiratoire à l’urée marquée, très reproductible et plus sensible et spécifique que la recherche d’antigène bactérien dans les selles, qui est un test de deuxième intention." Le spécialiste, lui, recourt à des biopsies gastriques : "Elles permettent de réaliser un examen anatomopathologique sur différents échantillons de l’antre et du fundus et de caractériser les lésions, mais passent à côté de 20 % des infections." 

Cet examen doit donc idéalement être complété par l’analyse microbiologique : "Le prélèvement permet de réaliser une PCR qui non seulement confirmera l’infection avec une très bonne précision mais permettra en plus d’établir la sensibilité de la souche à la clarithromycine et donc d’orienter le traitement." Pour que la recherche soit fiable, elle doit être effectuée après deux semaines d’arrêt des IPP et après quatre semaines d’arrêt des antibiotiques. Le résultat obtenu guidera le laboratoire pour décider de la mise en culture afin de préciser la sensibilité de la souche et orienter le traitement : clarithromycine ou amoxicilline. La quadrithérapie bismuthée vient ensuite, avant un traitement à base de lévofloxacine. "L’association à un IPP est indispensable, essentiellement par ésoméprazole ou rabéprazole, car l’alcalinisation du milieu gastrique limite la dégradation des antibiotiques." 

Faut-il traiter toutes les personnes infectées ? "L’infection constituant un facteur de risque établi de carcinogenèse, il est difficile d’imaginer ne pas les traiter. Reste qu’en dehors des antécédents personnels et familiaux, il est difficile de prédire le risque individuel d’évolution cancéreuse. Il semble aller de soi de traiter un sujet jeune, mais la pertinence du traitement diminue chez le sujet âgé, d’autant plus s’il a des comorbidités."
En pratique, il y a aussi des patients colopathes, qui vont associer leurs symptômes à la bactérie : que leur dire ? "Je pense qu’il faut les informer en soulignant bien que le traitement ne changera pas leurs symptômes. Ensuite, il faut discuter avec chaque patient du pour et du contre quant à la pertinence des tests invasifs selon ses risques personnels et selon son âge. Dans tous les cas, il n’y a jamais urgence à traiter." Pour aider les praticiens, la société savante actualisera prochainement ses recommandations.