Mici : individualiser les parcours

Depuis vingt-cinq ans, l’arsenal thérapeutique contre les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Mici) s’est largement développé et les objectifs thérapeutiques ont évolué, depuis le seul contrôle des symptômes cliniques vers l’intégration progressive de la normalisation biologique, histologique, endoscopique... En conséquence, certains patients ont peut-être bénéficié d’une approche treat-to-target trop réactive, avec des biothérapies mises en place pour des formes légères qui ne le justifiaient pas. Le Pr Laurent Peyrin-Biroulet (service de gastroentérologie, CHU de Nancy) l’a reconnu : "Certains ont été surtraités" et ont été exposés à des risques – infectieux, cancéreux, surcoût… "La difficulté pour le clinicien est de savoir faire une escalade à bon escient, tout en évitant de sous-traiter et ainsi exposer le patient aux risques associés à sa maladie : aggravation des lésions, colectomie, néoplasie, événement thromboemboliques, cardiovasculaires..." En d’autres termes, d’une médecine visant à gérer les poussées, il faut passer à "une médecine proactive cherchant à prévenir la progression de la maladie et éviter l’évolution vers des lésions irréversibles".

Personnaliser les prises en charge

Dans la maladie de Crohn (MC), des études récentes (React-2, Stardust) ont montré qu’un traitement intensif d’emblée par biothérapie visant la cicatrisation n’était pas plus efficace pour limiter les complications à deux ans qu’un traitement d’intensification progressive visant la rémission symptomatique. Sauf dans un sous-groupe de patients : ceux ayant une maladie active. Preuve que le premier paramètre à prendre en compte est le stade d’évolution de la maladie, sachant que la réversibilité de l’inflammation est plus facile à obtenir au début de la maladie.

Dans la rectocolite hémorragique (RCH), on sait l’importance de contrôler l’inflammation aussi rapidement que possible, notamment lorsque la CRP est très élevée. Mais le contrôle des paramètres cliniques, histologiques et endoscopiques est difficile à obtenir de façon simultanée : "l’étude Verdict, attendue prochainement, précisera les objectifs les plus pertinents à utiliser dans les formes modérées à sévères".

Autre élément d’individualisation : la séquence thérapeutique utilisée. Schématiquement, "le succès est d’autant moins fréquent que l’on avance dans les lignes de traitement". Il importe donc d’initier, au cas par cas, la bonne molécule au bon moment, en induction comme en entretien. Dans cette réflexion, la place des biothérapies seules ou associées (combiothérapie) reste à définir parfaitement : on manque encore de données suffisantes pour répondre à tous les cas de figure, mais il est d’ores et déjà établi que certaines Mici peuvent relever d’une combiothérapie d’emblée : association à des manifestations extradigestives, autre pathologie immune, échec à une biothérapie ou à une petite molécule (JAKi, ITK...). Ces associations doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire. Enfin, le contexte global du patient et le profil évolutif restent déterminants dans cet impératif de personnalisation de la prise en charge.