Dermatite atopique : les traitements locaux gardent leur rôle central

Les nouvelles recommandations de prise en charge de la dermatite atopique (DA) issues du Groupe de recherche sur l’eczéma atopique et du Centre de preuves de la Société française de dermatologie s’inscrivent dans le contexte de l’évolution du paysage thérapeutique ces deux dernières décennies (2004), avec l’arrivée des biothérapies, initiée par le dupilumab, suivi d’autres molécules et des inhibiteurs de JAK. Actualisées et adaptées au milieu français, elles prennent pour base les recommandations européennes (European Dermatology Forum 2022) et s’articulent autour de cinq axes : l’expérience patient, les facteurs environnementaux, les traitements locaux et systémiques, et les situations particulières. 

Globalement, "la réévaluation diagnostique de la DA est essentielle, notamment en cas d’échec thérapeutique ou de présentation atypique. En cas de profil évolutif, une biopsie cutanée doit être envisagée, et répétée si besoin, en particulier chez l’adulte, afin d’éliminer un diagnostic différentiel tel qu’un lymphome T cutané", indique la Pre Delphine Staumont-Sallé (CHU de Lille). Le bilan allergologique n’est pas systématique. Il est indiqué en cas de suspicion d’allergie alimentaire IgE-médiée (réaction immédiate, de moins de 2 heures, avec des manifestations de type I). Le dosage des IgE spécifiques, des tests cutanés et si besoin une épreuve de réintroduction sont recommandés. En revanche, les réactions retardées eczématiformes (réaction de type IV), surtout dans un contexte de DA qui n’est pas bien contrôlée par des traitements pourtant bien conduits, ne justifient pas de bilan systématique. Un avis spécialisé est réservé aux formes modérées à sévères résistantes avec suspicion d’aggravation alimentaire.

"Les dermocorticoïdes et inhibiteurs de la calcineurine topique gardent une place majeure pour les soins locaux. Ils contrôlent la plupart des DA légères à modérées et peuvent être complétés par des traitements systémiques. Ils sont également utiles en cas de poches de résistance (tête et cou, mains, plis…) ou de poussées. Par ailleurs, ils doivent être poursuivis en cas d’impétiginisation, sous réserve de la mise en route d’un traitement antibiotique adapté (recommandations HAS 2019), afin de contrôler l’inflammation cutanée. En revanche, ils doivent être suspendus en cas de suspicion d’eczéma herpeticum, avec instauration rapide d’un traitement antiviral", prévient la Pre Staumont-Sallé.

Traitements systémiques : une éligibilité élargie

L’éligibilité aux traitements systémiques ne repose plus uniquement sur des scores de sévérité (Scorad, Easi) mais intègre aussi le retentissement sur la qualité de vie, le fardeau des traitements locaux et la capacité du patient à les appliquer. Une DA mal contrôlée malgré un traitement topique bien conduit constitue l’indication principale. "L’utilisation chronique de plus de quatre tubes par mois de dermocorticoïdes forts chez l’adulte nécessite de passer à un traitement systémique. La décision doit être partagée avec le patient, tenant compte de ses préférences et de son contexte", indique-t-elle.

Aucune hiérarchie n’est proposée entre la ciclosporine, les biothérapies et les inhibiteurs de JAK (JAKi). Toutefois, en France, les contraintes de remboursement imposent l’utilisation préalable de la ciclosporine (malgré la prescription initiale hospitalière) avant accès aux biothérapies ou aux JAKi. La ciclosporine conserve une place importante, notamment en cures courtes à dose élevée (environ 5 mg/kg/j) pour un contrôle rapide.

"Les biothérapies (dupilumab, tralokinumab, lébrikizumab) sont indiquées après échec ou intolérance à la ciclosporine. Elles sont globalement bien tolérées, y compris chez l’enfant (dès 6 mois ou 12 ans selon les molécules). Les JAKi (abrocitinib, baricitinib, upadacitinib) sont également efficaces, mais ils doivent être évités chez certaines populations compte tenu de la mise en évidence chez les sujets âgés d’un sur-risque de cancer et de risques cardiovasculaires et thromboemboliques (recommandations de bonne pratique du Pharmacovigilance Risk Assessment Committee de l’EMA)", complète la spécialiste.

Traitements conventionnels : des alternatives pertinentes

Le méthotrexate (hors AMM) reste une alternative pertinente. La photothérapie conserve également une indication. Pour Delphine Staumont-Sallé, "en cas d’évolution ou de lésions atypiques de la DA, notamment chez l’adulte, les recommandations suggèrent de réaliser une biopsie cutanée, à répéter si besoin, pour éliminer en particulier le diagnostic différentiel de lymphome T cutané. L’utilisation du méthotrexate est recommandée chez les patients adultes atteints d’une DA nécessitant un traitement systémique."

Allègement thérapeutique en cas de rémission 

Autre nouveauté, les recommandations abordent la réduction des traitements en cas de rémission prolongée. "La ciclosporine ne doit pas dépasser un an d’utilisation et peut être rapidement réduite. Les injections de lébrikizumab et de tralokinumab peuvent être espacées dès seize semaines de traitement (selon les patients), en réduisant les doses après six mois de rémission. Le méthotrexate peut être diminué par palier jusqu’à la dose minimale efficace. Les JAKi peuvent être diminués à demi-dose. Concernant le dupilumab, un essai académique est en cours. En attendant les résultats, les injections peuvent être espacées", informe la médecin.

Femmes enceintes et sujets âgés : des spécificités

Chez la femme enceinte, les dermocorticoïdes et les inhibiteurs de la calcineurine topique sont autorisés. La ciclosporine est possible sous surveillance. Les autres traitements systémiques sont contre-indiqués (méthotrexate, JAKi) ou à éviter (absence de données pour les médicaments biologiques). L’allaitement est compatible avec les traitements topiques sous réserve de précautions locales et conserve les mêmes restrictions pour les traitements systémiques que celles de la grossesse. En cas de projet parental, le méthotrexate et les JAKi doivent être arrêtés selon des délais spécifiques (hommes et femmes).

Chez le sujet âgé, les biothérapies sont à privilégier en première intention en raison des comorbidités, puis le méthotrexate en deuxième intention, à la plus petite dose efficace, et enfin les JAKi en dernier recours.

Des évolutions récentes

Depuis la rédaction des recommandations, de nouvelles molécules (baricitinib chez l’enfant, l’anti-IL-31 némolizumab, JAKi topiques) ont élargi l’arsenal thérapeutique, nécessitant une actualisation prochaine des textes.