Urticaire chronique : distinguer les urticaires spontanées et inductibles

L’urticaire est définie comme aiguë (durant moins de 6 semaines) ou chronique (plus de 6 semaines). Dans les formes aiguës, aucun bilan complémentaire n’est requis en dehors d’une urticaire aiguë d’origine allergique (survenant entre 15 minutes à 2 heures suivant la prise d’un aliment ou d’un médicament) qui nécessite un bilan allergologique. Dans l’urticaire chronique, la distinction entre urticaire chronique spontanée (UCS) et inductible (UCind) guide les explorations. "Pour l’UCS, un bilan minimal (NFS et CRP) est recommandé. Des dosages supplémentaires (IgE totales, IgG anti-TPO) peuvent être discutés. Évidemment, d’autres points d’appel clinique peuvent nécessiter d’autres examens complémentaires. Dans les UCind, les tests de provocation sont essentiels. Un bilan biologique n’est indiqué que dans certaines formes (urticaire au froid, dermographisme symptomatique) pour éliminer des diagnostics différentiels", informe le Dr Antoine Badaoui, dermatologue-vénérologue (hôpital d’instruction des armées Bégin, Saint-Mandé).

La recherche de diagnostics différentiels est nécessaire en présence de signes systémiques (maladie auto-inflammatoire), de papules d’urticaire durant plus de vingt-quatre heures (vascularite urticarienne) ou d’angio-œdèmes atypiques (notamment médicamenteux). L’objectif thérapeutique est l’obtention d’une rémission complète de l’urticaire correspondant à un score Urticaria Control Test (UCT) de 16 (à noter qu’un score UCT < 12 correspond à une urticaire non contrôlée, un UCT entre 12 et 15 à un contrôle insuffisant). Cet outil simple, fondé sur quatre questions, permet d’adapter la stratégie thérapeutique. "L’urticaire doit être contrôlée au maximum car des données (Kolchir P, et al. J Allergy Clin Immunol 2025) ont montré un sur-risque de comorbidités (psychiatriques, cardiovasculaires) et de mortalité chez les patients urticariens chroniques insuffisamment contrôlés", alerte-t-il.

Un nouvel algorithme thérapeutique de prise en charge

"L’urticaire chronique est une maladie auto-immune dans plus de la moitié des cas. Elle implique l’activation mastocytaire, soit par auto-allergie (type I), soit via des auto-anticorps (type IIb)", indique le Dr Badaoui. La meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques a permis le développement de nouvelles biothérapies ciblant différentes voies (IgE, IL-4/13, inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton). Dans le nouvel algorithme, la première ligne reste inchangée, avec la prescription d’antihistaminiques H1 de deuxième génération à dose standard, augmentable jusqu’à quatre fois la dose. La principale évolution concerne la deuxième ligne. "En cas d’échec des antihistaminiques à quatre fois la dose, trois choix sont désormais proposés. L’omalizumab (anti-IgE), ayant l’AMM et le remboursement, le dupilumab (anti-IL-4/IL-13), ayant l’AMM mais sans remboursement à ce jour, le rémibrutinib, inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton, autorisé au niveau européen mais non encore disponible en France", précise-t-il. Aucune hiérarchisation n’est actuellement établie entre ces options. En cas d’échec, la ciclosporine reste un choix de troisième ligne, malgré un profil de tolérance moins favorable. La corticothérapie ne doit pas être utilisée au long cours, mais de courtes cures peuvent être envisagées en cas de poussées aiguës d’urticaire chronique.

Chez l’enfant, l’algorithme est similaire en adaptant les doses d’antihistaminiques et d’omalizumab au poids et à l’âge. Chez la femme enceinte ou allaitante, les antihistaminiques de deuxième génération les plus anciens (cétirizine, lévocétirizine, loratadine, desloratadine) sont privilégiés, y compris à doses élevées. L’omalizumab peut être envisagé si nécessaire.