Asthme sévère : bientôt de nouvelles recommandations

"Ces nouvelles recommandations proposent une méthodologie extrêmement stricte structurée autour de cinq questions clés. S’agit-il réellement d’un asthme ? Cet asthme est-il sévère ? Quel en est le phénotype clinique et inflammatoire ? Quels examens réaliser au bilan initial ? Quelle stratégie thérapeutique proposer ? Cette démarche souligne qu’aucune escalade thérapeutique ne doit être envisagée avant une réévaluation diagnostique complète", introduit le Pr Gilles Garcia, chef de service pneumologie-oncologie thoracique-pathologies du sommeil (centre hospitalier de Versailles). 

Confirmer le diagnostic d’asthme

"Le surdiagnostic comme le sous-diagnostic sont fréquents. Environ 10 % des patients explorés pour asthme sévère ne présenteraient finalement pas d’asthme", indique-t-il. Le diagnostic repose sur la confrontation entre probabilité clinique, prétest et explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). Bien que centrales, les EFR ne suffisent pas pour poser le diagnostic : un trouble ventilatoire obstructif basal est inconstant, la réversibilité bronchique a une sensibilité variable et des EFR normales n’excluent pas l’asthme. Par ailleurs, une amélioration marquée après bronchodilatateur renforce la probabilité diagnostique.

"La recherche des diagnostics différentiels ou associés doit être systématique. Cela passe par un interrogatoire, un examen physique, puis par des examens complémentaires", souligne le Pr Garcia. L’association de plusieurs symptômes (dyspnée, sifflement variable en termes d’intensité et de sévérité, toux, facteurs déclenchants stéréotypés, oppression thoracique fluctuante, antécédents atopiques) est caractéristique, à l’inverse des profils avec symptômes isolés, persistants de façon continue, associés à des manifestations extrarespiratoires moins caractéristiques.

Tout patient insuffisamment contrôlé malgré un traitement bien conduit doit bénéficier de la recherche d’atypies cliniques, fonctionnelles, biologiques ou radiologiques. "Les atypies fonctionnelles (VEMS < 40 % avec un déclin rapide et inexpliqué, baisse de la DLCO, hypoxémie persistante entre les exacerbations) doivent remettre en cause le diagnostic d’asthme", prévient-il.

Les atypies biologiques (hyperéosinophilie > 1,5 G/l) imposent la recherche d’affections spécifiques (granulomatose éosinophile avec polyangéite, aspergillose bronchopulmonaire allergique, parasitose, syndrome hyperéosinophilique…). Les atypies radiologiques – le scanner est recommandé dans l’asthme sévère mais non systématique dans l’asthme courant – peuvent montrer des anomalies non spécifiques (épaississement pariétal bronchique, piégeage, emphysème, bouchons muqueux) mais aussi orienter vers d’autres diagnostics (bronchectasies, micronodules centrolobulaires, bronchiolite, impactions mucoïdes denses, aspect en mosaïque de la fonction pulmonaire).

Évaluer l’observance et la technique d’inhalation

Le Pr Garcia rappelle qu’une proportion importante des asthmes non contrôlés relève d’abord d’un défaut d’observance ou d’une mauvaise utilisation des dispositifs. Ainsi, avant toute modification de traitement, l’observance et la technique de prise des traitements inhalés doivent être évaluées à chaque consultation.

Identifier les facteurs modifiables et/ou aggravants

Environ 70 % des patients asthmatiques sévères ont au moins une sensibilisation allergique. Les expositions domestiques ou professionnelles (moisissures, irritants) doivent être recherchées, et des mesures d’éviction allergéniques proposées. L’exposition professionnelle est fréquente. Toute activité exposant à des agents de haut ou bas poids moléculaire doit être documentée. Une adaptation de poste peut être nécessaire.

Par ailleurs, 60 % des asthmatiques ont une atteinte ORL (rhinite, rhinosinusite chronique, polypose nasosinusienne, rhinorrhée postérieure, troubles de l’odorat). Elle doit être recherchée et, en cas d’atypie, un avis spécialisé est requis. L’intolérance aux AINS/aspirine doit aussi être vérifiée.

Une forte proportion de patients asthmatiques sévères sont en situation d’obésité et/ou présentent des reflux gastro-œsophagiens (RGO), ce qui participe à la dyspnée et au mauvais contrôle. Une prise en charge multidisciplinaire est alors souhaitable. Le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil améliore de son côté symptômes et exacerbations. Le syndrome d’hyperventilation ou l’obstruction laryngée induite doivent être évoqués devant des symptômes discordants ou atypiques.

Enfin, l’anxiété et la dépression sont fréquentes. Des questionnaires standardisés aident au repérage.

Phénotyper l’asthme sévère

Le phénotypage conditionne le choix du traitement. Deux profils inflammatoires se distinguent. Environ 80 % des asthmes sévères sont de type 2. L’asthme de type 2 élevé requiert la présence d’au moins un biomarqueur évocateur (éosinophilie sanguine ≥ 0,15 G/l, éosinophilie dans l’expectoration induite > 2 %, FeNO ≥ 20 ppb). Il regroupe les formes allergiques, éosinophiliques, liées aux AINS ou aux sensibilisations fongiques. L’asthme de type 2 bas présente une absence des marqueurs précédents. Il est souvent associé à l’obésité, au sexe féminin, à un début tardif et à des comorbidités métaboliques.

Réaliser un bilan avant intensification thérapeutique

Avant l’intensification thérapeutique ou l’instauration d’une biothérapie, il est recommandé de réaliser au moins une fois certains examens (spirométries, scanner thoracique, bilan allergologique, dosage des éosinophiles sanguins, des IgE totales et des IgE spécifiques antifongiques, sérologie aspergillaire, Anca).