Amygdalectomie pédiatrique : les nouvelles approches chirurgicales facilitent le geste ambulatoire

Egora : Quelle est aujourd'hui la place de l'amygdalectomie ambulatoire ?

Dr Mohamed Akkari : Rappelons d’abord les deux groupes d’indications chirurgicales de l’amygdalectomie chez l'enfant : l'indication obstructive, qui correspond à 80-90 % des cas, avec notamment les troubles respiratoires obstructifs du sommeil, dont le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) ayant des conséquences neurocognitives, staturopondérales et cardiovasculaires à long terme. Et les indications infectieuses, comme les angines à répétition ou les phlegmons périamygdaliens récidivants. Dans les deux cas, la réalisation de l’intervention en ambulatoire présente des avantages organisationnels, médico-économiques, et de confort. Mais il existe encore des réticences à son sujet.

Quelles idées reçues persistent ?

La principale idée reçue est que tout enfant présentant un SAOS doit obligatoirement passer une nuit hospitalisé. Le consensus sur le parcours de soins de ces enfants, édicté en 2023, rappelle bien que 70 % des complications respiratoires majeures surviennent dans la première heure post-opératoire et les complications mineures avant la sixième. La chirurgie ambulatoire a toute sa place lorsque son indication est évaluée correctement, sur des critères cliniques, sociaux et de structure. La sévérité clinique du tableau, ainsi que le comportement de l'enfant à l'induction anesthésique ou au réveil peut justifier de maintenir l’enfant hospitalisé. C’est important : dans le respect des indications et contre-indications, l'ambulatoire est licite, dans l’établissement qui a mis en place un suivi structuré (protocole et documents d’information pour la sortie, SMS de rappel des familles à J1...). On rappelle au passage que la prise en charge des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (Tros) de l'enfant doit être pluridisciplinaire, avec les orthodontistes, les rééducateurs oromyofaciaux, les pédiatres, les allergologues… car les autres facteurs physiopathologiques d'obstruction et l’obstruction résiduelle potentielle doivent être pris en considération.

Quelles sont les contre-indications ?

Ce sont les comorbidités qui augmentent le risque opératoire et le risque anesthésique : pathologies cardiaques, maladies respiratoires ou neurologiques chroniques complexes, obésité morbide, anomalies de l'hémostase, score anesthésique élevé... Ainsi que l’âge : l’ambulatoire est contre-indiquée avant 2 ans, à discuter pour les 3-4 ans. Les critères sociaux sont aussi importants : la famille doit être en mesure de comprendre et d’assurer la prise en charge et la surveillance à domicile, et connaître la conduite à tenir en cas de complications. Si non, l’hospitalisation est préférable. Dans tous les cas, la décision est prise avec elle, le chirurgien et l’anesthésiste.

Quelle conduite à tenir à la sortie ?

Des protocoles doivent être systématiquement remis concernant la reprise de l’alimentation : durant cette période, il faut éviter les aliments acides, contendants (croûtes de pain, chips…) ou très chauds. Les glaces, elles, sont un élément psychologique non négligeable ! Un protocole antalgique est aussi nécessaire : la douleur est maximale à J1 et décroît habituellement entre le 5^e et le 10^e jour. Mal soulagée, elle favorise déshydratation et dénutrition. Donc le traitement par paracétamol associé à des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens doit être systématique. Quoi qu’il en soit, l’essor de l’amygdalectomie intra-capsulaire a changé la donne : en préservant la capsule tout en réséquant une très grande quantité du tissu amygdalien, la désobstruction est comparable au geste extra-capsulaire, mais la morbidité post-opératoire (douleurs, saignements) est bien moindre.

Le Dr Mohamed Akkari déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.