Médecin : comment se comporter en cas de contrôle du service médical

Les contrôles opérés par le service médical sont effectués par des médecins-conseils qui recherchent des abus en matière de soins, de prescriptions d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. Ce contrôle vise à vérifier la qualité de la pratique médicale du médecin (abus d’actes) mais concerne également le respect des règles de tarification des actes telles que fixées par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou la classification commune des actes médicaux (CCAM).

L’anticipation du contrôle : la bonne tenue du dossier médical

Le meilleur moyen pour le médecin contrôlé de justifier sa pratique médicale ou le codage de tel ou tel acte consiste à se prévaloir du dossier médical du patient, qui constitue la pièce maîtresse en matière de contrôle. À titre d'exemple, en cas de contestation du codage d’un acte chirurgical au motif qu'il ne correspond pas à celui prévu dans la CCAM, le praticien pourra se défendre en invoquant son compte-rendu opératoire, mais également d'autres éléments du dossier médical venant attester de la conformité de la cotation au codage prévu dans la CCAM. 

En conséquence, le meilleur moyen de se défendre en cas de contrôle consiste à apporter un soin tout particulier à la rédaction du dossier médical du patient et de l'ensemble des éléments le composant. Cette obligation vaut autant pour le généraliste, qui doit actualiser le dossier médical de son patient à chaque consultation, que pour le chirurgien s’agissant de la rédaction de son compte rendu opératoire. Plus ces documents seront complets et représentatifs de la qualité médicale et tarifaire de la pratique du médecin et moins le contrôle d'activité risquera de déboucher sur des poursuites de la part de l'Assurance maladie.

La suite du contrôle : l’importance de l’entretien confraternel

A l'issue de l’analyse d’activité du praticien, la CPAM l’informe des griefs retenus à son encontre et lui propose d’être entendu par le service du contrôle médical dans un délai d’un mois. Cet entretien doit être impérativement demandé par le praticien car il est primordial. 

Tout d’abord, il permet au praticien de s’expliquer oralement avec des médecins-conseils et de permettre l’abandon ou la réduction de certains griefs : par exemple, une diminution de la demande de répétition d’indus (récupération financière) ultérieurement adressée au praticien. 

Pour information, le médecin ne peut se retrancher derrière le secret médical car les praticiens conseils ont accès aux informations médicales concernant les patients. 

Mais surtout, l’entretien confraternel permet aux médecins conseils d'apprécier la bonne foi du praticien et de constater, le plus souvent, l'absence de volonté frauduleuse en matière de codage des actes - au profit, notamment, d’un simple problème d'interprétation de nomenclature, souvent compliquée à comprendre dans certaines spécialités. La reconnaissance de cette bonne foi est fondamentale dans la mesure où elle aboutit généralement à l'abandon de procédures lourdes de conséquences pour les médecins, comme la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des médecins ou des poursuites pénales. 

Il convient donc dans tous les cas de solliciter la tenue de cet entretien en étant assisté d'un avocat ou d’un confrère et d'adresser préalablement des observations au service médical qui en aura pris connaissance avant l'entretien confraternel.

Les suites données à l’entretien confraternel

L’entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé au praticien dans un délai de quinze jours : à compter de sa réception, celui-ci dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer le compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. Il est donc absolument indispensable pour le praticien d'apporter d'éventuelles réserves au compte-rendu, afin de pouvoir les utiliser ultérieurement dans le cadre des suites mises en œuvre par le service médical et/ou la CPAM : demande de répétition d'indus, avertissement, saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des médecins ou poursuites pénales. Cette démarche permet aussi d'éviter que certains griefs figurant dans le compte-rendu soient considérés comme réputés approuvés par le praticien qui ne les aurait pas préalablement assortis de réserves. 

Plus important encore, le respect des délais par la CPAM constitue une garantie procédurale. Si la caisse n’a pas réagi dans un délai de 3 mois à compter de l'expiration de l'un des deux délais de 15 jours susvisés, cette dernière est réputée avoir renoncé à poursuivre le praticien, qui devra donc toujours vérifier ce délai de 3 mois.