Plus de MSO, plus de pénalités : la Cour des comptes appelle à renforcer le contrôle des médecins prescripteurs d'arrêt maladie

Depuis 2010, les dépenses d'indemnités journalières (IJ) ont augmenté en moyenne chaque année de 3.8%, pour atteindre 16 milliards d'euros en 2022. Si une partie de cette hausse est imputable à des causes structurelles (augmentation et vieillissement des actifs, hausse des salaires), l'augmentation de la durée des arrêts et surtout du taux de recours amène la Cnam à renforcer ses actions de contrôle, avec en ligne de mire, un objectif de 400 millions d'euros d'économies à réaliser en 2024.

Alors que la Cnam dévoilera prochainement ses prochaines actions dans son rapport charges et produits 2025, la Cour des comptes formule des recommandations en la matière. Dans un rapport relatif à l'"examen de la gouvernance et de certaines fonctions de gestion de la Cnam" (exercices 2017-2022), rendu public le 2 mai, les Sages appellent ainsi à "recentrer" le service médical sur ses missions de contrôle des professionnels de santé prescripteurs, en particulier des médecins.

Car les directions régionales du service médical, qui employaient au total 6 828 agents (contre 2 369 pour le siège de la Cnam) en 2022, peinent à atteindre leurs objectifs en matière de suivi des arrêts des assurés, relève la Cour des comptes. Sur les 79 indicateurs qui évaluent leurs "performances" en la matière, 32 sont inférieurs à la "valeur socle" (minimale) qui a été fixée. Par exemple, seuls 57.3% des arrêts de travail pour maladie concernant des assurés admis en ALD non exonérantes sont contrôlés avant 180 jours, alors que la valeur socle a été fixée à 70% et l'objectif à 80%.

Entretiens, MSO, MSAP : 59 millions d'euros d'économies en 2018-2019

Alors que les médecins généralistes libéraux sont à l'origine de 67% des dépenses d'IJ** (17% pour les autres médecins spécialistes, 16% pour les établissements), "la faiblesse du suivi par le service médical des arrêts décidés par les médecins traitants confirme la nécessité de recentrer l'activité des praticiens-conseils sur l'analyse des actes de leurs confrères libéraux dans le domaine des IJ", juge la Cour des comptes.

D'autant que le temps de travail des praticiens-conseils est de plus en plus rare et précieux, leur effectif diminuant d'année en année (voir encadré). Et que la "surveillance graduée" des généralistes "fortement atypiques sur leurs prescriptions d'IJ" (entretien préalable, entretien d'alerte, MSO, MSAP) mise en place depuis 2013, elle, produit ses effets.  

La campagne 2018-2019, par exemple, qui a concerné 403 généralistes, dont 37 ont été finalement mis sous objectifs (MSO), a permis de dégager 59 257 285 euros d'économies en diminuant les prescriptions d'arrêts, calcule la Cour. Pour cette campagne, 47 540 824 euros ont été dégagés grâce aux seuls effets positifs des entretiens préalables, montrent les chiffres. Ces entretiens, bien que parfois mal vécus par les généralistes, confirment donc "leur pertinence, dans la mesure où ils sont moins consommateurs de temps pour les médecins-conseils" que les MSAP, qui impliquent la validation par ces derniers de chaque arrêt de travail prescrit par le généraliste.  

Revenir sur la possibilité de refuser une MSO

La "lourdeur de la procédure et le temps de praticiens-conseils mobilisé par la MSAP plaident pour privilégier le recours aux MSO", relèvent les Sages. Pour cela, il faut "revenir sur la capacité actuelle d'un prescripteur de refuser une MSO", insistent-t-il. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024 a étendu la procédure aux centres de santé et aux plateformes de téléconsultations et, surtout, l'a "simplifiée" et "raccourcie" en supprimant l'avis obligatoire de la commission des pénalités financières avant la décision de MSO et MSAP, étape auparavant essentielle du processus contradictoire. "La contradiction pourra désormais être organisée directement devant le directeur", souligne le rapport.

Si la Cour salue la volonté de l'Etat et de la Cnam de renforcer les contrôles, elle pointe en revanche la "faiblesse" des sanctions prononcées, qui "nuit sensiblement à l'utilité du dispositif". Sur les 37 généralistes sous MSO à l'issue de la campagne 2018-2019, 25 ont atteint les objectifs fixés et parmi les 12 autres, "trois seulement se sont vu infliger des pénalités d'un montant compris entre 500 et 6 848 euros", déplorent les Sages. "Quant aux procédures de MSAP, leur mise en œuvre n'entraîne en définitive aucune sanction du médecin, ni des assurés – seulement la reprise du paiement indu par l'Assurance maladie – sauf en cas de récidive pour le prescripteur." "Insuffisamment dissuasif", assène la Cour des comptes.

Interrompue durant la crise sanitaire, ces actions d'"accompagnement" ont repris de plus belle en 2023. Sur les 1 000 généralistes forts prescripteurs ciblés, 400 ont été mis sous objectifs et 300 risquaient une MSAP, d'après le dernier bilan dressé en décembre dernier. Contactée par Egora, la Cnam n'a pas été en mesure d'indiquer le nombre de médecins finalement placés sous MSAP en ce début d'année 2024.

*L'accompagnement des offreurs de soins ne représente actuellement que 3.8% du temps de travail  

**Les arrêts de plus de six mois représentent 6% des prescriptions et 44% du poste IJ ; les arrêts de moins de 45 jours représentent 46% des prescriptions et 4% du poste d'IJ.