"Maintenant, j’ai la boule au ventre : jeune généraliste, je suis mis sous objectif pour avoir prescrit trop d’arrêts de travail"

14/06/2023 Par Louise Claereboudt
Témoignage
Installé depuis moins de deux ans dans une petite commune des Côtes d’Armor, le Dr P.*, 31 ans, est visé par une procédure de mise sous objectif par la CPAM de son département. En cause : ses prescriptions d’arrêts de travail bien plus élevées que la moyenne régionale. Pour le praticien qui a déjà fait l’objet l’an dernier d’une réquisition musclée, ç’en est trop : se sentant de nouveau méprisé, il envisage de quitter la médecine libérale. Désabusé, il témoigne pour Egora. 
 

"J’étais en consultation, mardi 6 juin, lorsque ma secrétaire a reçu un appel de la secrétaire de direction de la CPAM 22, me demandant si j’étais disponible, je cite, ‘pour un entretien informel et confraternel afin de discuter des arrêts de travail’. Et je cite encore : ‘Ce n’est pas grave du tout, ça va prendre cinq minutes, c’est juste pour discuter un peu’. Je suis quelqu’un de très stressé dans la vie, je me suis bien douté qu’il y avait un problème… Surtout qu’on peut échanger directement avec le médecin-conseil lorsqu’il y a un souci sur un dossier, je savais donc que ça ne relevait pas de ça. 

Je l’ai rappelée dans la foulée pour fixer un rendez-vous téléphonique le lendemain, le mercredi 7 juin. A ce moment-là, j’ai été plutôt rassuré parce que la secrétaire de direction m’a redit qu’il ne fallait pas que je m’inquiète. Le soir-même, je me suis rendu sur Twitter. J’ai vu plusieurs messages de médecins à propos de MSO [mise sous objectif, NDLR] et de MSAP [mise sous accord préalable]. Je ne connaissais pas du tout ces procédures. 

Mercredi, 15 heures, j’ai le directeur adjoint de la CPAM 22 et la médecin-conseil cheffe au téléphone. Ils commencent par m’expliquer la situation : il y a une analyse statistique au niveau national qui est sortie et il s’avère que je suis au-dessus des valeurs-seuils en comparaison avec mes collègues de la région. Ils me disent que, par conséquent, ils seront là pour ‘m’aider, m’accompagner’, que l’on fera des points d’étape à 2 et 3 mois pour voir comment je me sens. Je leur demande ‘cash’ s’ils me parlent bien d’une MSO. Après un gros blanc, ils me répondent que oui, il s’agit bien de cela. Jusqu’ici, ils n’avaient pas nommé la procédure proprement dite. 

J’ai essayé tant bien que mal de me justifier, car ça donne clairement l’impression de faire quelque chose de mal… Je leur ai expliqué que j’étais installé depuis à peine deux ans. Le cabinet médical de la commune des Côtes d’Armor où j’exerce était en perdition il y a 2/3 ans. Tous les vieux médecins généralistes partaient en retraite. Désormais, on est cinq. Le plus âgé a 37 ans, tous les autres, nous avons entre 30 et 32 ans. On est tous d’anciens internes des médecins partis en retraite. Moi je suis arrivé le dernier. Il n’y avait plus de patientèle à reprendre. Le deal, c’était que je prenne les urgences de mes confrères le temps que les choses se relissent. Sur mon dernier relevé individuel d’activité et de prescriptions (RIAP), j’ai 1 800 patients en file active et 450 patients médecin traitant – ce qui est très peu. 

J’ai longtemps hésité à travailler aux urgences en tant que médecin généraliste, j’ai une vraie appétence pour les urgences, et notamment les soins non programmés. Je fais énormément de sutures par exemple. On le voit sur mon relevé d’activité. Je suis quasiment au double ou au triple de mes collègues régionaux pour tout ce qui est actes chirurgicaux et compagnie. On nous a bassinés pendant de nombreux mois sur le fait qu’il fallait éviter de nombreux passages aux urgences. J’ai bêtement pris ça au pied de la lettre. Encore ce matin [vendredi 9 juin], trois patients sont venus car ils se sont planté un cutter ou se sont coupés. Dans mon secteur, il y a quasiment un vide sanitaire et médico-social. 

 

"Ma ligne est ressortie rouge sur leur tableur" 

La CPAM m’a attrapé sur la période de septembre 2022 à février 2023 En pleine période hivernale, ce qui est encore plus déloyal… Le relevé d’activité est lissé sur l’année donc je n’arrive pas à récupérer précisément le détail de la période, mais sur les six premiers mois de l’année 2022 j’étais à 5 842 jours prescrits, avec une moyenne de 38 jours d’arrêt par patient. Pour la moyenne régionale, on était à 2 222 jours prescrits pour une moyenne de 30 jours d’arrêt par patient**. On voit que je prescris beaucoup plus d’arrêts du fait de mon activité, mais ma moyenne ‘jours’ n’est pas éloignée de la moyenne de mes collègues. La CPAM n’a pas cherché à contextualiser ou à regarder si mes arrêts n’étaient pas justifiés en termes de durée ou de motif. Je pense que ma ligne est ressortie rouge dans leur tableur, et ils ont déclenché la procédure, c’est tout. 

On a plusieurs usines pas loin, pour lesquelles il n’y a malheureusement peu ou pas de respect des troubles musculosquelettiques et compagnie. On a énormément de patients qui ont les épaules, les poignets, flingués. Sans parler du fait que nous n’avons plus de spécialistes dans le département, donc les délais sont très longs. J’ai encore eu l’exemple ce matin avec un patient de 35 ans qui a probablement une rupture des tendons mais dont l’IRM est prévue dans deux mois… Quand j’ai expliqué tout cela, on m’a répondu qu’on comprenait mieux ma situation, mais que c’était parti du national et qu’ils n’avaient pas la main dessus… 

 

"Les contrôles ne me choquent pas, mais il y a des limites" 

Je vais contester cette mise sous objectif. Sur Twitter, une consœur a dit qu’on lui avait demandé de faire 20% de réduction de durée d’arrêt de travail. Si je suis un peu ‘dur’ et que je renvoie certains patients au travail, je pourrais peut-être gagner 5%, et encore… Ce n’est juste pas atteignable. Le problème avec la mise sous objectif, c’est que si on ne l’atteint pas, on nous tape au porte-monnaie. A cette consœur, on a demandé de payer 8 000 euros… 

Pour refuser la MSO, il faut que j’écrive une lettre avec accusée de réception à la direction de la CPAM. Ensuite, il y a deux possibilités : soit cela ne va pas plus loin, soit la CPAM pousse pour me mettre sous accord préalable. Pour cela, elle doit en référer au national, à la Cnam, et il y a une commission des pénalités. Le souci, c’est que celle-ci n’a qu’un avis consultatif. Donc je pense que je serais mis sous accord préalable dans tous les cas. Ça veut dire que dès lors que je vais faire un arrêt de travail pour la personne qui a la grippe, le Covid, est en dépression, il va falloir que j’envoie un courrier au médecin-conseil, qui va juger si mon arrêt est nécessaire et justifié. Le sentiment n’est pas fou. Les contrôles, ça ne me choque pas, je trouve ça juste, mais il y a des limites… 

Ce qui est aussi un peu dégueulasse, c’est qu’ils font partir les lettres de mise sous objectif à la mi-juin. On a seulement 15 jours pour renvoyer une lettre avec accusé de réception disant qu’on la refuse. Faute de quoi, elle est mise en place par défaut. J’ai pour ma part décalé mes congés pour partir prochainement. Il va falloir que je fasse une procuration pour que mon collègue récupère ma lettre au cabinet. Si on n’est pas là, la lettre pourrit pendant 15 jours et quand on revient c’est trop tard… Je vais donc devoir gérer ça sur mes congés. 

 

"Je pense que je le prends trop à cœur, mais ce n’est juste pas possible…" 

Ce n’est pas première fois que le territoire du 22 déconne à plein régime avec nous. Il y a un an, on a eu des réquisitions. J’ai reçu ma convocation par les gendarmes à mon domicile le jour de mes 30 ans pour aller faire une garde au départ de St Brieuc – j’habite à Rennes – pendant 24 heures, en n’étant même pas formé. J’ai fait un burn out après ça. Pendant un mois et demi, je ne suis pas allé en consultation parce que je n’étais physiquement pas apte après ce qu’il s’était passé. Je suis revenu, on a discuté avec les collègues, on s’était dit que je continuerai à faire de l’urgence, parce que c’est ce que j’aime faire et qu’il y avait besoin de moi. Finalement, la machine est repartie, j’étais très content. 

Pendant la pandémie de Covid, je me suis énormément donné. Je voyais 30 à 35 patients par jour, dont plus de la moitié étaient des urgences, donc potentiellement des personnes à mettre en arrêt de travail si besoin. J’ai le sentiment d’avoir donné le maximum, de m’être arraché. Aujourd’hui, c’est plus qu’un coup de massue : me claquer la MSO alors que ça fait juste deux ans que je suis installé et que mon RIAP relève mon type d’activité, je ne comprends pas. Sans parler du procédé – dire que ‘c’est un échange informel, confraternel’ – qui m’a vraiment choqué.  

Sur mon relevé, on le voit en plus ce que je coûte à la Sécu : je suis à un tiers en-dessous de ce que coûtent mes collègues à la Sécu ! Je ne prescris pas de bios qui ne servent à rien, pas de médicaments déconnants. Je l’ai expliqué à la CPAM, elle m’a dit : ‘oui, mais vos durées d’arrêts…’. Je leur ai répondu : ‘Attendez, le patient qui s’est pété l’épaule, ça sert à quoi pour lui que je l’arrête 15 jours ? A part à le revoir une deuxième fois et reprendre 25 euros... Moi je lui mets un mois pour qu’il ait le temps de voir le kiné’. Ils m’ont dit ‘oui mais si vous faites deux fois 15 jours, dans les chiffres, ça se voit moins’… 

Dans le cabinet, on fait tous au moins une demi-heure pour venir matin et soir. C’était un vrai choix de venir s’installer dans ce territoire compliqué – un vrai désert, où les collègues étaient à bout parce que les médecins d’avant avaient des patientèles à plus de 3000 patients. Quand on est arrivés, on a tous mis les mains dedans pour faire en sorte que le cabinet tienne. Avoir ce retour sans aucune sommation ni explication préalable, ça paraît fou. Le pire, je pense, c’est qu’on s’en prend à ceux qui s’arrachent. Je pense que je le prends trop à cœur, mais ce n’est juste pas possible… 

 

"On a ouvert notre bouche sur la consultation, on nous le fait payer" 

J’ai toujours eu mon cœur qui balançait entre le libéral et l’hôpital – je trouve que chacun a ses avantages et ses inconvénients. Quand on voit ce que devient la médecine libérale… Aujourd’hui je regrette mon choix. J’ai 31 ans, je n’en peux déjà plus. Je pense qu’on a ouvert notre bouche sur la consultation – 50 euros c’est beaucoup trop déconnant, maintenant on nous le fait payer. Le plus gros poste de dépenses de l’Assurance maladie ce sont les IJ, et beh on va taper sur les médecins qui prescrivent des IJ, peu importe si c’est contextualisé ou pas… 

J’aurais eu des meilleures conditions de vie à travailler à 10/15 minutes de chez moi, à SOS Médecins, dans les soins non programmés. C’est du soin aigu, il n’y a aucun chronique, pas de patients, rien. C’est un confort de vie. Nous, médecins généralistes à l’ancienne au fin fond de notre campagne, ne connaissons plus ça. J’ai des amis qui bossent à SOS, ils font du 9h-17h, ils gagnent plus que moi, et il n’y a pas de stress. Moi je suis au cabinet de 7h45 à 19h30 tous les jours – sauf le jeudi – pour ça ? 

J’hésite à retourner à l’hôpital – où j’ai fait mes stages d’internat Je ne sais pas si ce sera mieux, mais là je me retrouve de moins en moins dans le métier que j’aimais tant. Je suis là pour soigner des gens, depuis que j’ai eu l’appel téléphonique avec la CPAM, dès que je vois un patient et que je sais que je vais devoir l’arrêter, ça me fout une vraie boule au ventre. Dès que je délivre un arrêt, je serre un peu plus la corde qu’ils m’ont mise autour du cou. Des collègues du cabinet vont écrire une lettre à la Sécu et à l’ARS. Ça fait du bien de se sentir un peu soutenu, car j’ai vraiment le sentiment d’être mis sur la touche, montré du doigt, alors que je cherche juste à faire mon travail – je l’espère, pas trop mal.  

Comme je me suis installé dans une zone d'intervention prioritaire (ZIP), j’ai eu des aides à l’installation – on parle de 50 000 euros – qui m’obligent, en toute logique, à rester au moins cinq ans dans le territoire. Si je pars avant les cinq ans, il faut que je les rembourse. Le souci, c’est que cet argent, je l’investis dans une nouvelle table d’examen, dans du matériel, je n’ai pas 30 000 ou 35 000 euros à dépenser pour ça. J’ai envoyé un mail à la CPAM pour savoir exactement combien je leur dois si je pars maintenant. Si je peux me le permettre, je le ferais. " 

 

Selon le Dr P., une trentaine de médecins auraient été retenus pour une mise sous objectif dans les Côtes d’Armor. Contactée, la CPAM 22 n’a, pour l’heure, pas encore confirmé ce nombre. En revanche, la Cnam a indiqué à Egora que près de 1 000 médecins sur le territoire national sont concernés par cette procédure. 

 

*Le praticien a souhaité garder son anonymat. 

**Egora a pu consulter le RIAP du Dr.P. Sur la période de janvier à juin 2022, le Dr Pr a en effet prescrit 5 824 jours d’IJ pour 38 jours en moyenne par patient contre 2 222 prescriptions d’IJ pour le référentiel région pour 30 jours en moyenne par patient. Sur la période de janvier à décembre 2022, celui-ci fait état de 12 470 prescriptions d’IJ pour une moyenne de 55 jours par patient, contre 4457 prescriptions d’IJ pour une moyenne de 37 jours par patient pour le référentiel région. 

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Jean-Marc Juvanon

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